رفتار درمانی – CBT

 

درمان شناختی رفتاری
فهرست عناوین
• تعریف کلید واژه ها
• CB
• تاریخچه CBT
• مفاهیم بنیادی نظریه رفتار درمانی
• کاربُردهاي  اوّليّه  اصول  رفتاري  در زمينه هاي  باليني

تعاریف کلید واژه ها

درمان شناختی رفتاری (CBT): نوعی روان‌درمانی است که به بیماران کمک می‌کند

تا به درک افکار و احساساتی که بر روی رفتارشان تأثیر می‌گذارد، نایل گردند.

اختلال شخصيت مرزي : رايج‌ترين اختلال شخصيت در محيط‌هاي باليني است، و آن در

تمام فرهنگ‌هاي جهان گزارش شده است(اولدهام وهمکاران1 ،2001).در DSM-Iv اختلال

شخصيت به طبقات مختلفي تقسيم مي‌شود كه يكي از  آنها اختلال شخصيت

مرزي(BPD)2 است. BPD در 2/0 تا 8/0 درصد از جمعيت عمومي رخ مي‌دهد.

تاریخچه :
اگر بخواهیم تاریخچه رفتار درمانی را از لحاظ تاکیدی که بر روی رفتار و اصلاح آن می‌گذارد، بررسی کنیم، می‌توان گفت که این شیوه درمان به قدمت پیدایش تمدن است و اولین تلاشهایی که انسانها برای هدایت افراد همنوع خود و بهبود رفتار آنان انجام داده‌اند، نقطه آغازین آن است. اما به لحاظ علمی می‌توان گفت که مباني  تجربي  رويکردهاي  شناختي  ـ رفتاري  به  مسايل  رواني  را مي توان  در اوايل  قرن  حاضر پي جويي  کرد. نگرش  دارويني  درباره پيوستگي  بين  انسان  و جانوران  پست تر، اين  امکان  را پديد آورد که  از «مدلهاي  حيواني » رفتار، در مطالعه  چگونگي  ايجاد و تداوم  بيماريهاي  رواني  استفاده  شود. در اين  نگرش ، فرض  بر آن  است  که  اصول  برخاسته  از پژوهشهاي  مربوط  به  يادگيري  در جانوران ، قابل  تعميم  به  انسان  نيز هستند.
در پژوهشهاي  اوليّه ، دو اصل ، در يادگيري  جانوران  تشخيص  داده  شده  بودند. اصل  نخست  بر پايه  کارهاي  پاولوف    و ساير فيزيولوژيستهاي  روسي ، استوار بود. اين  محقّقان ، آزمايشهايي  با سگها انجام  دادند. در اين  آزمايشها ابتدا زنگي  به  صدا درمي آمد و آن  گاه  به  جانور، غذايي  داده  مي شد. پس  از آن  که  اين  زنجيره  رويدادها چندين  بار تکرار مي شد، بزاق  سگ  به  محض  ايجاد صداي  زنگ ، پيش  از آن که  غذايي  ارائه  شود، شروع  به  ترشّح  مي کرد. اين  پديده  به  عنوان   شرطي سازي  کلاسيک    شناخته  شد. از آن  جا که  غذا به  طور خودبه خودي  و پيش  از آن  که  يادگيري  (شرطي سازي ) صورت  پذيرد، موجب  ترشّح  بزاق  مي شد، آن  را  محرک  غيرشرطي و پاسخ ترّشح  بزاق  نسبت به  غذا را  پاسخ  غيرشرطي ناميدند. پيش  از آن  که  هيچ  نوع  يادگيري  به  وقوع  بپيوندد، زنگ  قادر به  ترشّح  بزاق  در جانور نبود. امّا پس  از چند بار توأم سازي  صداي  زنگ  با غذا، صداي  زنگ  (محرّک  شرطي   ) قادر به  ترشّح  بزاق  (پاسخ  شرطي   ) در سگ  شد. اين  الگو در شکل  1-1 نشان  داده  شده  است . پاولوف  همچنين  بررسي  کرد که  اگر به  دنبال  ايجاد صداي زنگ ، محرّک  غيرشرطي  (غذا) ارائه  نشود، در پاسخ  شرطي  چه  تغييراتي  ايجاد مي شود. معلوم  شد که  اگر اين  حالت  چند بار تکرار گردد، پاسخ  شرطي  به  تدريج  دچار  خاموشي   مي شود.
محقّقان  روسي  همچنين  دريافتند که  مي توان  پاسخهاي  هيجاني  از قبيل  ترس  را نيز شرطي  کرد. به  همين  دليل ، الگوي  شرطي سازي  کلاسيک ، پي آمدهاي  قابل  ملاحظه اي  در درک  پديده هاي  آسيب شناسي  رواني  دارد. مثلاً در حالت  غيرشرطي ، جانور در برابر ضربه  الکتريکي ، پاسخي  هيجاني  از خود نشان  مي دهد.
اين  پاسخ ، پاسخي  غيرشرطي  است  که  ضربان  قلب  جانور را بالا مي برد. امّا در مقابل  محرّک  غيرشرطي  ديگري  مانند نور قرمز، از ابتدا چنين  پاسخي  در جانور مشاهده  نمي شود. حال  اگر نور قرمز به  طور منظّم  با ضربه  الکتريکي  توأم  شود، جانور در برابر نور قرمز نيز پاسخ  ترس شرطي  از خود نشان  مي دهد. بدين  ترتيب ، نور قرمز به  صورت  يک  محرّک  ترس  شرطي  براي  جانور درمي آيد.
اصل  دوّم  که  به  عنوان   شرطي سازي  کنشگر   شناخته  شده  است ، از مشاهدات  ترندايک   ، تول من    و گاتري    پديد آمده  است . آنان  در يک  رشته  آزمايش  دريافتند که  اگر به  دنبال  رفتاري  معيّن ، به  طور مرتّب  پاداشي ، ارائه  شود، احتمال  وقوع  مجدّد آن  رفتار بيشتر مي شود. اين  پديده  به  عنوان  «قانون  اثر  » شناخته  شد. اين  قانون  مي گويد رفتاري  که  پسايندها  ي  ارضاکننده اي  به  دنبال  داشته  باشد، گرايش  به  تکرار پيدا مي کند و رفتاري  که  پسايندهاي  ناگوار به  دنبال  داشته  باشد، احتمال  وقوع  کمتري  پيدا مي کند. امّا اسکينر   تقويت کننده ها   را برحسب  اثر آنها بر رفتار فرد، تعريف  کرد و نه  برحسب  اين  که  آيا آنها پاداش دهنده  به  نظر مي رسند و يا ناگوار. و بدين  ترتيب  دامنه  اين  اصل  را گسترش  داد. بنابراين  در شرطي سازي  کنشگر، اگر به  دنبال  رفتاري ، رويدادي  خاص  به  وقوع  بپيوندد و بسامد رفتار افزايش  يابد، گوييم  آن  رفتار تقويت  شده  است  (مراجعه  شود به  شکل  2-1). منظور از  تقويت  مثبت   ، موقعيّتي  است  که  در آن  رفتاري  خاصّ (مانند سروقت  حاضرشدن ) با بسامد بيشتري  اتّفاق  مي افتد، چون  پسايندهاي  مثبتي  (مانند تشويق ) را به  دنبال  مي آورد. منظور از  تقويت  منفي   ، موقعيّتي  است  که  در آن  بسامد رفتاري ، افزايش  مي يابد بدين  علّت  که  به  دنبال  آن ، رويداد ناگوار قابل  انتظاري  (مثلاً اضطراب  يا شکايت  فرد ديگر) حذف  مي شود. پس  اصطلاح  تقويت  در هر صورت  به  موقعيّتي  اطلاق  مي شود که  در آن  رفتار از لحاظ  بسامد و يا قدرت ، افزايش  مي يابد. در ارتباط  با کاهش  در بسامد رفتار، دو نوع  پسايند ديگري  قابل  ذکرند.  تنبيه    به  موقعيّتي  گفته  مي شود که  در آن  از بسامد رفتاري ، به  علّت  آن  که  رويداد بيزارساز   يا آزارنده اي  (از قبيل  ضربه  الکتريکي ) به  دنبال  آن  اتّفاق  مي افتد، کاسته  مي شود.  ناکام سازي  از طريق  حذف  پاداش   ، موقعيّتي  است  که  در آن  از بسامد رفتاري ، به  علت  آن  که  پاداش  مورد انتظار حذف  مي شود (مانند مورد تشويق  قرارنگرفتن )، کاسته  مي شود. براي  آن  که  بتوانيم  از اصول  شرطي سازي  کنشگر، براي  کمک  به  بيماران  استفاده  کنيم ، بايد در برنامه ريزي  درماني  رويدادهايي  را منظور کنيم  که  در گذشته ، قدرت  تغيير خود را در جهت  مطلوبي  نشان  داده اند. اين  تقويت کننده ها ضرورتاً همانهايي  نيستند که  اساساً پاداش دهنده  به  نظر مي رسند.
شکل گيري  اين  دو الگوي  شرطي سازي ، و تلفيق  بعدي  آنها به  وسيله  محقّقاني  از قبيل  هال    و ماورر  ، در تکامل  رفتاردرماني  از ارزش  بالايي  برخوردار بود. در اين  ارتباط ، پژوهشهاي  ماورر (1960 و 1947) اهميّت  ويژه اي  دارد. وي  براي  تبيين  ترس  و رفتار اجتنابي  از مدل  دوعاملي    (که  دربرگيرنده  اجزاي  هر دو شرطي سازي  کلاسيک  و کنشگر بود) استفاده  کرد. ماورر مطرح  کرد که  ترس  از محرّکهاي  اختصاصي  از طريق  شرطي سازي  کلاسيک ، فراگيري  مي شود. امّا چون  ترس  حالتي  بيزارساز است ، جانور ياد مي گيرد از طريق  اجتناب  (رويگرداني   ) از محرّکهاي  شرطي  آن  را کاهش  دهد. سولومون    و وين    (1954) به  مشاهدات  مهم  ديگري  پرداختند و به  اين  نتيجه  رسيدند که  اگر محرّکهايي  طبق  الگوي  شرطي سازي  کلاسيک ، در گذشته  با محرّکهاي  بيزارساز قدرتمندي  همبسته  شوند، پاسخهاي  اجتنابي  نسبت  به  اين  محرّکهاي  شرطي ، در برابر خاموشي ، فوق العاده  مقاوم  خواهند بود. يعني  اين  محقّقان  نشان  دادند که  پاسخ  اجتنابي  نسبت  به  محرّکهاي  بي ضرر ممکن  است  مدّتها پس  از زماني  که  شرطي سازي  قبلي  از بين  رفته  است ، گرايشي  به  کم شدن  از خود نشان  ندهند.

مفاهیم بنیادی نظریه رفتار درمانی

شخصیت
رفتار درمانگران توجه چندانی به ارائه نظریه‌ای در زمینه شخصیت نداشته‌اند. آنان در درجه اول این فرض را پذیرفته‌اند که اکثر رفتارهای انسان آموخته شده است و بنابراین می‌توان با استفاده از اصول یادگیری ، رفتارها را تعدیل کرد یا کلا تغییر داد.

ماهیت انسان
در نظر رفتارگرایان و رفتار درمانگران ، انسان ذاتا نه خوب است و نه بد، بلکه یک ارگانیزم تجزیه گراست که استعداد بالقوه‌ای برای همه نوع رفتار دارد.

 

مفهوم اضطراب و بیماری روانی

رفتار درمانگران ، اضطراب را واکنشی می‌دانند که بر اساس قوانین یادگیری قابل توجیه است. در دیدگاه آنها بسیاری از حالات غیر عادی روانی ، پاسخهای شرطی هستند که به نحوی تقویت می‌شوند و ادامه می‌یابند.

هدف و انتظار از رفتار درمانی

رفتار درمانی کاربرد اصول تجربی یادگیری برای تغییر رفتار ناسازگار و نامطلوب است. از این رو رفتار درمانگران دقیقا با این مساله مواجهند که مراجع چگونه فرا گرفته است، یا فرا می‌گیرد؟ چه عواملی یادگیری او را تقویت می‌کنند و تداوم می‌بخشند؟ و چگونه می‌توان فرایند یادگیری او را تغییر داد، تا چیزهای بهتری را جایگزین رفتارهای نامطلوب خویش کند؟ هدف اصلی درمان آن است که ارتباطهای نامطلوب میان محرک و پاسخ به نحو مطلوبی تغییر یابند. انتظار از رفتار درمانی ، در واقع تغییر رفتار نامطلوب است.

 

مراحل رفتار درمانی

در شیوه‌های رفتاردرمانی مراحل مشخصی طی می‌شود:
1. شناسایی رفتاری که باید دگرگون شود.
2. بررسی و شناسایی شرائطی که رفتار را موجب شده‌اند.
3. شناخت عواملی که به نوعی موجبات ابقا و ادامه رفتار را فراهم می‌آورند.
4. تهیه و ارائه برنامه‌هایی به منظور دگرگون سازی و نیز یادگیری رفتارهای جدید.
تکنیکهای رفتار درمانی

تکنیکهایی که روان درمانگر در فرایند رفتار درمانی از آنها استفاده می‌کند، عمدتا بر اصول و قوانین نظریات شرطی فعال و کلاسیک و یادگیریهای اجتماعی مبتنی هستند و در مواردی ممکن است از اصول نظریات یادگیری دیگر نیز استفاده شود. اهم تکنیکهای رفتار درمانی به قرار زیر است:
1. شرطی کردن : در این تکنیک رفتار درمانگر به تقویت رفتارهای مطلوب می‌پردازد.
2. خاموش کردن یا حذف رفتار : عبارت است از تضعیف تدریجی و یا حذف یک رفتار که از راه عدم تقویت آن صورت می‌گیرد.
3. آموزش شیوه متوقف کردن فکر : در این تکنیک به مراجع آموزش داده می‌شود، با استفاده از یک محرک قوی ، مثل داد زدن « متوقف کن » ، افکار اضطراب زا و مزاحم خود را متوقف کند.
4. آموزش اظهار وجود : آموزش اظهار وجود تکنیکی است که برای رفع اضطرابهای حادث از روابط اجتماعی متقابل افراد بکار برده می‌شود. مثلا اضطراب ناشی از عدم توانایی فرد در ارائه عقایدش به دوستانش و یا دیگران ، با این تکنیک به خوبی از بین می‌رود.
5. …این تکنیک همراه کردن یک محرک نامطبوع است، با رفتارهای ناسازگار و غیرعادی. در این تکنیک از محرکهای تنبیه کننده مثل داروها ، شوک الکتریکی ، تصاویر منزجر کننده و … برای رفتارهایی مثل ترک عادت استفاده می‌شود.
6. حساسیت زدایی منظم : این تکنیک که بسیار پرکاربرد است، روش ایجاد آرامش عمیق عضلانی به فرد آموزش داده می‌شود سلسله مراتبی از محرکات اضطراب‌زا از ضعیف تا شدید به فرد ارائه می‌شود و بعد از رفع بعد از هر محرک و ایجاد آرامش ، محرکات بعدی ارائه می‌شوند.
7. شکل دادن رفتار : در شکل دادن رفتار مشاور در صدد است تا رفتار مطلوبی را در مراجع ایجاد کند. برای این کار مشاور به تقویت رفتارهایی می‌پردازد که فقط شبیه رفتار مطلوب و مورد نظر است، اما در حال حاضر از خصائص رفتاری او نیستند. همین طور پاسخهایی که شباهت بیشتری با پاسخهای مطلوب دارند، تدریجا تقویت می‌شوند و پاسخهایی که کمتر شبیه هستند، بدون تقویت باقی می‌مانند. این رویه آنقدر ادامه می‌یابد، تا رفتار مورد نظر و دلخواه در فرد مراجع شکل بگیرد.
8. الگوسازی : در این تکنیک رفتار درمانگر ، مراجع را با یک الگوی رفتاری مناسب مواجه می‌کند تا مراجع ، اعمال و رفتار الگوی مورد نظر را از راه تقلید بیاموزد. در این فرایند تقویت اعمال تقلید شده و تمرین و تکرار آنها به یادگیری خصیصه‌های رفتاری مورد نظر منجر می‌شود.
9. ایفای نقش : در این تکنیک رفتار درمانگر ، مراجع را به ایفای نقش معینی ترغیب می‌کند تا نوعی بصیرت نسبت به رفتار خود کسب کند و سعی کند رفتار آن نقش را به خود بگیرد.

روش مشاوره رفتاری از دید گاه هاسفورد

به نظر هاسفورد مشاوره رفتاری، یک فرایند نظام‌دار است که در این فرایند اکثر رفتارهای مراجع، رفتارهای آموخته شده به حساب می‌آیند و بنابراین، مشاوره یک فرایند آموزشی – یادگیری تلقی می‌شود. رفتاردرمانی، فقط روشی برای کمک به مراجع در فراگیری شیوه حل مساله به شمار می‌آید و نتایج مشاوره به صورت تغییرات عینی خاص در رفتار مراجع ارزیابی و تبیین می‌شود. نظام‌دار بودن فرایند مشاوره به نظر هاسفورد به این معنی است که، درمان‌گر برای نیل به اهداف مشاوره از یک شیوه گام به گام تبعیت می‌کند. هاسفورد پنج گام را برای مشاوره رفتاری در نظر گرفته است.[1]

گام اول: رفتاردرمان‌گر باید مشکل مراجع و علت مراجعه او را مشخص کند. به همین منظور، در اولین جلسه درمان، رفتاردرمان‌گر فهرستی از وضعیت و مشکل مراجع را به طور دقیق تهیه می‌کند. این که مراجع دقیقا چه تغییری نیاز دارد؟ آیا از صحبت کردن در جمع هراس دارد؟ آیا مشکل خوردن و آشامیدن کنترل نشده دارد؟ آیا احساس درماندگی و بی‌کفایتی می‌کند؟ آیا ناتوانی در تمرکز و انجام کار دارد؟ اولین قدم به روشنی تعریف کردن مشکل است و درمان‌گر باید از مراجع بخواهد که احساسات خود را به طور مشخص‌تر توصیف کند.[2]

گام دوم: مراجع به کمک رفتاردرمان‌گر، هدف‌های مشاوره را تعیین و تنظیم می‌کند. این مرحله مهم‌ترین بخش فرایند مشاوره رفتاری است.

گام سوم: پس از تعیین هدف یا هدف‌ها، باید معلوم شود که مراجع با توجه به اهداف تعیین شده در چه مرحله‌ای است و چه رفتارهایی را باید یاد بگیرد و یا فراموش کند. درمان‌گر رفتاری، حوادث و رویدادهایی را که در حال حاضر در این نقطه مکانی خاص جریان دارد به دقت بررسی می‌نماید.

گام چهارم: درمان‌گر، بر اساس اطلاعات حاصل از بررسی‌های گام پیشین، برنامه درمانی خود را طرح‌ریزی کرده و درصدد اجرای آن برمی‌آید. این کار مستلزم انتخاب تکنیک‌ها و شیوه‌های خاص یادگیری و اجرای آن‌هاست تا مراجع را در آموزش رفتارهای مثبت و نیل به اهداف تعیین شده یاری ‌دهد. مشاور می‌کوشد تا برای هر مراجع، به تناسب نوع مشکل‌اش، موثرترین و کارآمدترین تکنیک را به کارگیرد.[3]
از دیدگاه رفتاردرمان‌گران، رفتاری که در هر لحظه از زمان مشاهده می‌شود نتیجه یا حاصل برخورد و تعامل چهار عامل متغییر می‌باشد: موهبت ارثی – سرشتی، یادگیری قبلی، حالت فیزیولوژیکی فرد در لحظه انجام رفتار و شرایط محیطی حاکم بر او. از میان این چهار متغیر، درمان‌گری که می‌خواهد تغییر رفتاری ایجاد کند، فقط می‌تواند دو عامل را دست‌کاری و کم و زیاد کند. این دو عبارتند از: حالت فیزیولوژیکی فرد و شرایط محیطی حاکم بر او. از آن‌جا که حالت فیزیولوژیکی به نوبه خود فقط از طریق تغییر دادن شرایط محیطی دگرگون‌پذیر است، ناگزیر این شرایط در مرکز توجه درمان‌گر رفتاری قرار می‌گیرند. این تاکید روی موقعیت حاضر یکی از مشخصات اصلی رفتاردرمانی است.[4]

گام پنجم: مساله‌ بسیار دشوار در فرایند رفتاردرمانی، تشخیص و تعیین کارایی تکنیک‌های مورد استفاده و میزان نیل به اهداف مورد توجه است. چون اهداف مشاوره به صورت رفتاری و عینی تعیین و تعریف می‌شوند، ارزشیابی میزان حصول اهداف هم بر حسب تعیین فراوانی رفتارهای بارز مطلوب صورت می‌گیرد. چنان‌چه اهداف مشاوره رفتاری حاصل شده باشد، مشاوره پایان می‌پذیرد. اما اگر رفتارهای هدف حاصل نشده باشد، مشاور باید به مراحل اولیه بازگردد و هدف‌ها و تکنیک‌های مناسب‌تری برگزیند تا تغییرات رفتاری مطلوب در مراجع به وجود آید.

 

تکنیک‌هایی که مشاور در فرایند درمان از آن‌ها استفاده می‌کند، عمدتا بر اصول و قوانین نظریات شرطی‌سازی فعال و کلاسیک و یادگیری‌های مشاهده‌ای مبتنی هستند که در زیر به شرح عمده‌ترین آن‌ها می‌پردازیم:

شرطی‌کردن conditioning
رفتاردرمان‌گر عملا از هر دو شیوه شرطی‌سازی فعال و کلاسیک استفاده شایانی می‌کند. شرطی‌سازی کلاسیک یا واکنشی که متضمن جانشین کردن یک محرک به جای محرک دیگر و ایجاد ارتباط و وابستگی زیاد بین آن‌هاست، می‌تواند در تبیین پاره‌ای از رفتارها و نیز حذف و یا ایجاد آن‌ها به مشاور کمک کند. در شرطی‌سازی فعال یا کنش‌گر که مبتنی بر “قانون اثر” ثرندایک است، رفتارها به وسیله پیامدهایشان ایجاد و کنترل می‌شوند. شرطی‌کردن فعال در درمان به صورت تقویت مثبت و منفی و تنبیه مثبت و منفی اعمال می‌شود. راهکار “اقتصاد ژتونی” که بر اساس تقویت مثبت است، روش موثری برای تغییر رفتار در کودکان و عقب‌مانده‌های ذهنی است.[5]

خاموش کردن و یا حذف رفتار extinction
عبارت است از، تضعیف تدریجی یا حذف یک پاسخ که از راه عدم تقویت آن صورت می‌گیرد. هرگاه رفتار هدف روی دهد، می‌توان صرفا با حذف کردن رویدادهایی که بسیار خوشایند هستند، آن رفتار را از بین برد. رایج‌ترین کاربرد خاموشی در رفتاردرمانی زمانی است که درمان‌گر حدس می‌زند رفتار هدف به خاطر به دست آوردن تقویت‌های مثبت انجام می‌شود. بعد درمان‌گر وابستگی‌ها را طوری ترتیب می‌دهد که این رفتار دیگر تقویت را تولید نکند. اگر فراوانی این رفتار کاهش یابد، خاموشی موفقیت‌آمیز بوده است.[6]

حساسیت‌زدایی منظم systematic desensitization
این روش که توسط ژوزف ولپی، روان‌پزشک اهل آفریقای جنوبی ابداع شد، معمولا با تکنیک تنش‌زدایی یا آرامش عضلانی و روانی همراه می‌شود. اصل درمانی در این روش جانشین کردن پاسخی(مثلا جایگزین کردن حالت آرامش) است که با اضطراب ناسازگار است. ابتدا مراجع یاد می‌گیرد که عمیقا آرام شود. گام بعدی ساختن سلسله مراتبی از موقعیت‌های ایجاد کننده اضطراب است. این موقعیت‌ها به ترتیب از موقعیتی شروع می‌شود که حداقل اضطراب را ایجاد کرده است تا موقعیتی که بیشترین هراس را به وجود آورده است. سعی بر این است که بیمار را در شرایط خاصی با میزانی از تحریک اضطراب‌آور یا ترسناک روبه‌رو سازیم و حساسیت وی را نسبت به آن محرک کمتر کنیم و به تدریج میزان اضطراب‌انگیزی را بالا ببریم تا جایی که بیمار بتواند در برابر اضطراب‌انگیزترین محرک‌ها پاسخ غیراضطرابی از خود نشان دهد. در این تکنیک اغلب به صورت تجسمی عمل می‌شود.[7]

جرات‌آموزی assertiveness training
در این تکنیک سعی می‌شود با تنظیم برنامه‌ای عملی و سنجیده، قدرت اثربخشی و نظارت فرد را بر محیط خود افزایش دهیم و از این راه، دامنه خاستگاه‌های لازم برای تقویت رفتار مطلوب را گسترده‌تر سازیم. جرات‌آموزی معمولا با تعیین تکالیف خانگی و آموزش مهارت‌های اجتماعی و ارتباطی توام می‌شود و طی این فرایند به بیمار آموزش داده می‌شود تا در موقعیت‌های مختلف، عمل جسارت‌آمیز از خود نشان دهد. جرات‌آموزی به منظور مقابله موثر با موقعیت‌ها و از بین بردن اضطراب در موارد رویارویی با مشکلات به کار می‌رود. آن‌چه در این روش از اهمیت استثنایی برخوردار است، پیگیری و ارزیابی عینی پیشرفت‌هاست.[8]

آموزش حل مساله problem solving training
منظور از حل مساله، یک فرایند رفتاری است که در آن هدف‌های زیر دنبال می‌گردد:
1- شناسایی پاسخ‌های ممکن در برابر موقعیت مشکل
2- بالابردن احتمال انتخاب پاسخ موثر از میان مجموعه پاسخ‌ها.
منظور از آموزش، نوعی خودآموزی است.یعنی درمان‌جو فرا می‌گیرد که چگونه مسایل خود را حل نماید و چگونه موثرترین شیوه پاسخ‌گویی را اتخاذ کند.[9]

آموزش مهارت‌های مقابله teaching of coping skills
در این تکنیک شیوه‌های رویارویی با مشکلات به طرق مختلف و در شرایط گوناگون به درمان‌جو آموزش داده می‌شود. آن‌چه در این تکنیک کلیدی است، کمک به فرد به منظور انتخاب و ابراز شیوه برخورد موثر در مواجهه با موقعیت‌هاست.[10]

الگوسازی modeling
در این روش که بر اساس اصول یادگیری مشاهده‌ای است، فرد با مشاهده افرادی که رفتار سازگارانه نشان می‌دهند، آن رفتار را یاد می‌گیرد و نیز افرادی که پاسخ‌های ناسازگارانه دارند، راهکارهای بهتری برای مدارا یاد می‌گیرند.مشاهده رفتار یک الگو(چه زنده و چه تصویری) در کم کردن ترس‌ها و یاد دادن مهارت‌های جدید، تاثیر اثبات شده‌ای دارد.[11]

خودتنظیمی self-regulation
از آن‌جایی که مراجع و درمان‌گر به ندرت بیش از هفته‌ای یکبار همدیگر را ملاقات می‌کنند، مراجع باید کنترل یا تنظیم رفتار خود را یاد بگیرد تا در غیر ساعت درمان نیز پیشرفت داشته باشد.خودتنظیمی دربرگیرنده پایش یا مشاهده رفتار خود شخص و استفاده از فنون گوناگونی مثل خودتقویتی، خودتنبیهی، کنترل شرایط محرک‌ها و دادن پاسخ‌های ناهمساز برای تغییر رفتار ناسازگارانه است.[12]

 

________________________________________
1- شفیع‌آبادی، عبدالله و ناصری غلامرضا؛ نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، تهران، مرکز نشر دانشگاهی، 1375، چاپ پنجم، ص 282،283.
2- اتکینسون، ریتال‌ال و همکاران؛ زمینه روان‌شناسی هیلگارد، حسن رفیعی و همکاران، تهران، انتشارات ارجمند، 1384، چاپ پنجم، جلد دوم، ص 193.

3- نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، ص 286.
4- راس، آلن؛ اختلالات روانی کودکان، امیرهوشنگ مهریار و فریده یوسفی، تهران، رشد، 1376، چاپ دوم، ص 107.

5- نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، ص 287،288.
6- روزنهان، دیویدال و سلیگمن، مارتین‌ای.پی؛ روان‌شناسی نابهنجاری، یحیی سیدمحمدی، تهران، نشر ساوالان، 1386، چاپ هفتم، جلد دوم، ص 174.
7-  زمینه روان‌شناسی هیلگارد، ص 193.
8-  قاسم‌زاده، حبیب الله؛ رفتاردرمانی، تهران، جهاد دانشگاهی، 1370، چاپ اول، ص 65،66.
9-  رفتاردرمانی، ص 66،67.
10- همان، ص 67،68.
11-  زمینه روان‌شناسی هیلگارد، ص 195.
12- همان، ص 196.

 

کاربُردهاي  اوّليّه  اصول  رفتاري  در زمينه هاي  باليني
شايد معروف ترين  نمونه  کاربرد اصول  رفتاري  در زمينه  اضطراب  باليني  (مرضي )، توصيف  روشهاي  شرطي  باشد که  به  وسيله  وات سون    و ري نر   (1920) در مورد نوپاي  11 ماهه اي  به  نام  «آلبرت  کوچولو  » به  کار گرفته  شد. آنها توانستند از طريق  توأم ساختن  صداي  بلند و منظره  موش  سفيد، در آلبرت  پاسخ  اضطرابي  شرطي  نسبت  به  موش  ايجاد کنند. اين  شرطي سازي  اضطراب ، به  محرّکهاي  مشابهي  از قبيل  موي  سفيد و پنبه  بهداشتي ، نيز کشيده  شد ( تعميم  يافت   ). امّا اين  امر در مورد اشياي  غيرمشابه ، اتّفاق  نيفتاد. مسؤوليت  اين  قسمت  از کار را جونز   (1924) به  عهده  گرفت . او سعي  کرد توصيه هاي  وات سون  را براي  درمان  به  کار گيرد. خانم  جونز کشف  کرد که  فقط  دو روش  درماني  وجود دارد که  هميشه  مؤثّر واقع  مي شوند: شيوه  نخست  اين  است  که  شي ء ترسناک  را با يک  پاسخ  خوشايند ديگري  (مانند خوردن ) همبسته  سازيم . و در شيوه  دوّم ، کودک  را در حضور کودکان  ديگري  که  اثري  از ترس  در آنها مشاهده  نمي شود، با محرّک  ترسناک  روبرو مي سازيم . قابل  توجّه  است  که  اين  روشها، شباهت  زيادي  به  روشهايي  دارد که  بعدها ولپي    (در حساسيّت زدايي  منظّم   ) و بندورا   (در سرمشق گيري  فعّال   ) به  کار گرفتند (به  قسمتهاي  بعدي  فصل  مراجعه  شود).
گسترش  عمده  بعدي ، به  کارهاي  ماورر و ماورر درباره  شب ادراري ، که  در اواخر سالهاي  (1930) صورت  گرفته  است ، مربوط  مي شود. آنها شب ادراري  را به  عنوان  ناتواني  بيمار در بيدارشدن  از خواب ، در پاسخ  به  پرشدگي  مثانه ، تلقّي  کردند. و در نتيجه ، پُرشدگي  مثانه  (آغاز ادرار) را با بيدارسازي  و انقباض  اسفنگتر در مرحله  پس  از بيداري  ارتباط  دادند، به  طوري  که  پس  از چند بار تکرار، پرشدن  مثانه ، به  خودي  خود به  انقباض  اسفنگتر منجر مي شد و بدين  ترتيب  مانع  ادرار مي گشت . درمان  با استفاده  از ابزار الکتريکي  «زنگ  و تشک » مؤثّر شناخته  شد (ماورر و ماورر 1938). اهميّت  کار ماوررها تنها به  جنبه  اين  نتيجّه  جالب  توجّه  مربوط  نمي شود، بلکه  آن  چه  در کار آنها تازگي  داشت ، ضابطه بندي  و درمان  رفتاري  شب  ادراري  بود. اين  کار در رشد و توسعه  بعدي  ضابطه بنديها و درمان  رفتاري ، نقش  مهمّي  ايفا کرد.
گسترشهاي  مربوط  به  سالهاي  1950 شامل  تلاشهايي  مي شدند که  به  منظور وارد ساختن  مفاهيمي  بيرون  از حيطه  رفتاري ، به  قلمرو رفتاردرماني  صورت  مي گرفتند. در اين  باره  مخصوصاً کارهاي  دالرد و ميلر   (1950) مؤثّر بود. اين  دو، نظريّه  روان کاوي  را برحسب  اصطلاحات  نظريه  يادگيري  مفهوم سازي  کردند و عواملي  از قبيل  اثرات  فرهنگي  را وارد چارچوب  رفتاري  ساختند. اين  امر نشان  داد که  رفتاردرماني  از قدرت  تبييني  وسيعي  برخوردار است . و بدين  ترتيب  اساس  ضابطه بنديهاي  شناختي  ـ رفتاري  بعدي  ـ آن  گونه  که  بتواند يافته هاي  مربوط  به  پژوهشهاي  روان شناسي  شناختي  و اجتماعي  را در خود ادغام  کنند، پي ريزي  شد.
جوزف  ولپي  در آفريقاي  جنوبي  در اوايل  سالهاي  1950، گزارشهاي  خود را درباره  روان نژنديهاي  تجربي  (آزمايشگاهي )   گربه ها، منتشر ساخت . اين  پژوهش ، شبيه  پژوهشهاي  پيشين ، و از آن  جمله  کارهاي  ماسرمن    (1943) بود. با اين  تفاوت  که  ولپي  براي  حذف  ترس ، و اجتناب  آزمايشگاهي  (تجربي )، فنون  جديدي  را مورد توجّه  قرار داد. او مخصوصاً به  ايجاد ترس  شرطي ، علاقه مند شد. بنابراين ، اگر جانور هر بار که  به  سمت  غذا نزديک  مي شود، ضربه  الکتريکي  ضعيفي  دريافت  کند، اين  ترس  ممکن  است  در موقعيّتهايي  مشابه  موقعيّتي  که  در آن  ضربه  الکتريکي  وارد شده  است ، نيز خود را نشان  دهد. ولپي  براي  توضيح  اين  پديده ، از تبييني  نوروفيزيولوژيک  استفاده  کرد. از آن  جا که  نزديک شدن  به  غذا از طريق  موقعيّتي  که  «نشانه هاي  روان نژندي  تجربي » را پديد مي آورد بازداري  مي شد، او نتيجه  گرفت  که  ترس  و نزديک شدن  به  غذا درمقام  تعارض  متقابل  و يا  بازداري  متقابل    قرار دارند. اين  نتيجه گيري  به  اين  نظر انجاميد که  مي توان  از غذا در کاهش  اضطرابي  که  در موقعيّتهاي  خاصّي  پديد مي آيد، استفاده  کرد. ولپي  اين  نظر را به  طور موفقيّت آميزي  به  اثبات  رسانيد. بدين  ترتيب ، در عين  حال  که  جانوران  آزمايشگاهي  خود را غذا مي داد به  تدريج  آنها را به  موقعيّتي  که  اوّلين  بار ضربه  الکتريکي  به  آنها وارد شده  بود، نزديک  مي ساخت . او پيشنهاد کرد که  به  طور کلّي  مي توان  از طريق  ارائه  همزمان  محرّکهاي  اضطراب انگيز و محرّکهايي  که  پاسخي  معارض  با اضطراب  (بازدارنده  متقابل ) در اورگانيسم  ايجاد مي کنند، ترس  را کم  ساخت ، به  شرطي  که  پاسخ  معارض ، قوي تر از اضطراب  باشد. براي  حصول  اطمينان  از اين  که  بازدارنده ، قوي تر از اضطراب  است ، محرّکهاي  اضطراب انگيز به  طور تدريجي  و به  صورت   سلسله مراتبي   ، از کم  به  زياد، ارائه  مي شدند.
ولپي  در کار تعميم  اين  يافته ها به  انسان ، به  سه  نوع  پاسخ  عمده  رسيد که  ممکن  بود در نقش  بازدارنده هاي  متقابل ، عمل  کنند. پاسخهاي  جنسي ، پاسخهاي  جرأت آميز   و آرمش  عضلاني  پيشرونده   . متداول ترين  اين  پاسخها، شکل  تعديل  يافته  و کوتاه  شده  روش  آرمش  جکوبسون    (1938) بود که  به  نظر ولپي  از لحاظ  همبسته هاي  نوروفيزيولوژيک ، اثري  مشابه  غذاخوردن  را داراست . در روش  ولپي ، ابتدا به  بيمار آرمش  ياد داده  مي شود و بعد، از او خواسته  مي شود که  به  طور گام  به  گام  طبق  سلسله مراتبي   که  تنظيم  شده  است ، در معرض  موقعيّتهاي  ترسناک  قرار گيرد
زيرا اين  حالت  آرمش ، موجب  بازداري  متقابل  در پاسخ  ترس  مي شود. ولپي  ابتدا از رويارويي  عيني   (واقعي )   استفاده  مي کرد، امّا بعد، ارائه  ذهني  را جايگزين  آن  کرد. اين  تغيير، به  علّت  قابليّت  کنترل  بيشتر، و سهولت  کاربرد روش  ذهني ، صورت  گرفت . اين  روش  که  به  حساسيّت زدايي  منظّم    شهرت  يافت ، به  طور دقيق  در کتاب  معتبر ولپي  تحت  عنوان  روان درماني  از طريق  بازداري  متقابل  (1958) شرح  و بسط  داده  شد. در اين  کتاب  با صراحت  عنوان  شده  است  که  بيماران  بايد بين  جلسه ها،  به طور عيني   تکاليف  مفصّلي  را انجام  دهند. ولپي  در اين باره  سهم  قابل  ملاحظه اي  داشت  و تأثير بسزايي  در کاربرد رفتاردرماني  به  جاي  گذاشت . اهميّت  کار ولپي ، تنها در استفاده  او از يک  ضابطه بندي  نظري ، مبتني  بر فرضيّه هاي  روشن  و قابل  آزمون  ـ که  به  منظور ايجاد راهبُرد درماني  کاملاً مشخّصي  انجام  مي پذيرد ـ نيست ، بلکه  در شرح  و توصيف  جزء به  جزء کاربرد درماني  اين  تکنيک  باليني  نيز هست . امّا اساس  نظري  بازداري  متقابل ، امروزه  ديگر اعتباري  ندارد. چون  ثابت شده  است  که  رويارويي  با موقعيّتهاي  واقعي  زندگي ، مؤثّرترين  روش  در کاهش  اضطراب  شرطي  است  و نيز ثابت  شده  است  که  نه  رويارويي  تدريجي ، و نه  استفاده  از بازدارنده هاي  متقابلي  چون  آرمش ، ضرورتي  براي  درمان  به  شمار نمي روند. با اين  همه ، حساسيّت زدايي  منظّم  توانست  اساس  عملي  و انگيزه  نظري  لازم  براي  پژوهشها را فراهم  آورد: پژوهشهايي  که  به  رشد و توسعه  درمانهاي  مبتني  بر رويارويي  انجاميده اند.
ولپي  کارهاي  خود را در دوران  مهمّي  ارائه  داد: دوراني  که  کاربردهاي  روان کاوي  به  دنبال  نقد پر مشاجره  آيسنک    (1952) به  طور جديّ زير علامت  سؤال  رفته  بود. آيسنک  در اين  نقد خود مطرح  ساخته  بود که  نسبت  بهبود در روان درماني  بالاتر از نسبت  بهبود قابل  انتظار در مواقعي  که  اصلاً درماني  اعمال  نمي شود (بهبود خودبه خودي   )، نيست . کاربرد نظّريه هاي  شرطي سازي  در مسايل  رواني  مورد توجّه  آيسنک ، جونز  ، مه ير  ، يتيز   و شپييرو   در بيمارستان  مادزلي    لندن  قرار گرفت  و در اين  باره ، سمينارهايي  تشکيل  يافت . از اين  بحثها يک  رويکرد درماني  پديدار شد، که  نمونه هايي  از آن  در يک  سلسله  تحقيقات  مفصّل  تک آزمودني  – که  در آنها اصول  شرطي سازي  به  طرز موفقيّت آميزي  در مسايل  باليني  مورد استفاده  قرار مي گرفتند- به  کار گرفته  شدند. کاربرد درمان  مبتني  بر يادگيري ، با شرکت  راچمن   ، که  قبلاً با ولپي  کار مي کرد، توسعه  يافت . راچمن  در ايجاد و رشد انزجاردرماني ، پزشکي  رفتاري ، و مخصوصاً درمان رفتاري  اختلالهاي  وسواسي ، نقش  سازنده اي  داشت . گلدر  ، مارکس   ، متيوز   و ديگر همکاران  آنها در بيمارستانهاي  مادزلي  و وارن فورد   يک  سلسله   روشهاي  رويارويي   براي  درمان  اختلالهاي  هراسي  وضع  کردند و آنها را گسترش  دادند. در همان  زمان ، محقّقان  آمريکايي  از قبيل  دي وي سون    (1968) سعي  مي کردند فرآيند حسّاسيت زدايي  و ساير فنون  ترس کاهي  را با جزئيّات  بيشتري  مورد بررسي  قرار دهند، و نشان  دهند که  در اين  درمانها رويارويي  عيني ، جزء ضروري  درمان  به  حساب  مي آيد. اساس  نظري  رويکرد رويارويي  اين  است  که  اشياي  ترسناک  عبارتند از محرّکهايي  که  پاسخ  اضطراب  در برابر آنها شرطي  شده  باشد ( محرّکهاي  شرطي  )؛ امّا علت  خاموش نشدن  ترس  شرطي  اين  است  که   رفتارهاي  رويگرداني  و فرار  ايجاد شده  در بيمار، مانع  رويارويي  کامل  بيمار با اين  محرّکها مي گردد. براي  ايجاد خاموشي  در ترس ، بيمار بايد با محرّکهاي  ترسناک  روبرو شود و در جريان  رويارويي ، از موقعيّت ، فرار (و بنابراين  اجتناب ) نکند. رويارويي  اين  قدر بايد ادامه  يابد که  حداقل ، اضطراب ، شروع  به  کاهش  کند. با وجود آن  که  اين  فن ، مشابه  حساسيّت زدايي  منظّم  است ، امّا پيشرفت  کار در آن  بسيار سريع تر است . يکي  از دلايل  کسب  اعتبار رويکردهاي  رفتاري  در کاهش  ترس ، اين  بود که  اثربخشي  آنها به طور منظّم  در آزمايشهاي  کنترل شده اي  مورد تحقيق  قرار گرفت  (براي  مثال  مراجعه  شود به  پال ، 1966؛ مارکس  1975).
کوشش  ديگري  که  به  موازات  شکل گيري  فنون  کاهش  ترس ، و در ارتباط  نظري  مربوط  به  زمينه  قبلي  صورت  گرفت ، کوششي  بود که  رفتار درمانگران  اوليه ، در جهت  القا و يا افزايش  اضطراب  وابسته  به  محرّکها، و يا رفتارهاي  ناخواسته ، انجام  مي دادند. اين  رويکرد،  انزجاردرماني    ناميده  شد و عمدتاً در درمان  مسايل  الکليسم  و رفتار انحراف  جنسي  به  کار برده  مي شد. محرّکهاي  خارجي ، افکار و يا رفتارهاي  مربوط  به  پاسخ  نامطلوب ، با محرّک  ناگواري  از قبيل  ضربه  الکتريکي  ناگوار همراه  مي شدند. پس  از چندين  بار عمل  همراه سازي ، محرّکهاي  اصلي  به  تنهايي  قادر مي شوند همان  پاسخي  را که  محرّک
بيزارساز، ايجاد مي کرد، ايجاد کنند. يعني  محرّکهاي  اصلي ، اضطراب  شرطي  ايجاد مي کنند. شور و اشتياق  اوليّه  براي  اين  رويکرد، به  دلايل  اخلاقي  و به  علت  غيرمؤثّرشناخته شدن  آن  در عمل ، فروکش  کرد (راچمن  و تيزديل ، 1969). به  جاي  آن ، رويکرد ديگري  نشست  که  از جنبه  احساس برانگيزي  کمتري  برخوردار بود (کوته لا، 1967). در اين  چارچوب ، روش   حساسيّت زايي  نهفته    را مي توان  ذکر کرد. در اين  روش ، افکار مربوط  به  رفتار ناخواسته ، با تصوّر مربوط  به  محرّکهاي  ناگوار (مانند بازداشت شدن  و يا مورد اهانت قرارگرفتن ) همراه  مي شود. البته  تأثير اين  روش  نيز نامشخّص  است .
در اوايل  سالهاي  1960، در کاربرد روشهاي  درماني  به  مقياس  وسيع تر ـ در حدي  فراتر از مسايل  کاهش  ترس  ـ گسترشهاي  بيشتري  صورت  گرفت . اين  گسترش ، عمدتاً براساس  بررسيهايي  استوار بود که  در آنها از  طرحهاي  تک آزمودني    ـ روشي  که  پس  از انتشار مقاله هاي  اصلي  شپيرو   ( a,b 1961) درباره  روش  شناسي  تک آزمودني  به  صورت  عنصر مهمي  از رويکرد رفتاري  درآمد ـ استفاده  مي شد. در آزمايشهاي  تک آزمودني ، معمولاً يک  متغيّر باليني  مورد نظر، در فواصل  معيّني   (در مقاطع  خاصّ زماني ) ، مورد سنجشهاي  مکرّري  قرار مي گيرد. در يکي  از اين  مقاطع  زماني  که  از قبل  تعيين  مي شود، مداخله  درماني    به  عمل  مي آيد و اثر اين  مداخله ، برحسب  تغييراتي  که  در متغيّر ايجاد مي کند، مورد سنجش  قرار مي گيرد. مي توان  اثر راهبردهاي  مختلف  مداخله اي  را از اين طريق ، ارزيابي  کرد. بعدها طرحهاي  تجربي  پيچيده اي  وضع  شدند: طرحهايي  که  مي شد بدان  وسيله  آزمايشهاي  تک آزمودني  را در طيف  وسيعي  از مسايل  باليني  و پژوهشي  به  عنوان   جزئي  از کاربرد معمولي  باليني   به  کار گرفت  (مراجعه  شود به  بارلو، هيز و نل سون ، 1984). اگر چه  اين  روش  از لحاظ  نظري  محدود به  درمانهاي  شناختي  ـ رفتاري  نمي شود، امّا ارتباطي  تنگاتنگ  با کاربرد اين  رويکرد پيدا کرده  است  و سهمي  مداوم  در رشد و تکامل  آن  دارد.

تاریخچه و پیشگامان

از هراکليتوس  (حدود سدّه  پنجم  پيش  از ميلاد) نقل  مي کنند که  مي گفت : «نمي توان  دوبار در يک  رودخانه ، پاي  نهاد». اين  جمله  معروف  هراکليتوس ، اشاره  معني داري  به  تغيير و حرکت  دارد ـ هم  از اوست : «سکون  در هستي  نمي تواند باشد»، و يا «همه  چيز، در جريان  است » (به  نقل  از  نخستين  فيلسوفان  يونان  ، تأليف  شرف الدّين  خراساني ، تهران ، کتابهاي  جيبي ، 1357). مي توان  از اين جمله ، اين  برداشت  را کرد که  رودخانه اي  که  هم اکنون  در آن  پاي  مي گذاري ، رودخانه اي  نيست  که  قبلاً در آن  پاي  نهاده  بودي ، چراکه  رودخانه ، تغيير کرده  است ! شايد در کلّ هستي ، هيچ  پديده  يا اصلي ، پايدارتر از خود حرکت ، نباشد. تغيير  (change)  نيز مفهومي  در ارتباط  با حرکت  است . منظور از آن ، از شکل ، وضعيّت  يا حالتي ، به  شکل ، وضعيّت  و يا حالت  ديگر، درآمدن  است . به  يک  معني ، مي توان  گفت  که  همه  چيز در همه  حال  در حالت  گشتن  و تغيير است . امّا منظور از تغيير در روان شناسي  باليني  و درماني ، يعني  ايجاد دگرگوني  برنامه ريزي شده ، سازمان دار و منظّم ، هدفمند و انساني  در رفتار بيمار (درمانجو) و در شيوه  برخورد او با جهان  پيرامون  و جهان  درون . اين  نوع  تغيير، در تقابل  با تغيير به  اصطلاح  خودبه خودي  که  ظاهراً بدون  برنامه ريزي  مدوّن  صورت  مي پذيرد، قرار مي گيرد. هدف  اين  نوع  تغيير، در نهايت  ايجاد سازگاري  مطلوب  در افراد است  که  به نحوي  بتوانند رابطه اي  سازنده  و فعّال  با محيط  خود، برقرار کنند. برنامه ريزي  اين  تغيير را يافته هاي  علمي  از يک سوي  و سازمان بندي  و چارچوبهاي  اجتماعي  از سوي  ديگر، تعيين  مي کنند. بدين معني  که  اطّلاعات  برخاسته  از علوم  رفتاري  و عصبي  درباره  شکل گيري  و تداوم  مشکلات  و مسايل  رواني  و نيز رهنمودهايي  براي  ازميان برداشتن  اين  مشکلات  و مسايل ، مکانيسم  و سطح  مداخله  درماني  ـ يعني  تغيير مطلوب  ـ را معلوم  مي کند. از طرف  ديگر، هر فرد در جامعه  مي زيد و در جامعه  فرا مي بالد. درواقع ، بسياري  از مشکلات ، ريشه  در روابط  متقابل  فرد با افراد ديگر و سازمانها و نهادهاي  اجتماعي  دارند و بايد در همان  بافت  ـ يعني  ارتباط  متقابل  ـ بررسي  شوند. بيمار فردي  است  واقعي  و ملموس  که  در شرايطي  واقعي  و ملموس ، زندگي  مي کند. هر آن  چه  اتّفاق  مي افتد، در اين  ارتباط ، اتّفاق  مي افتد. بدين معني ، برنامه ريزي  تغيير، بايد در سطح  اجتماعي ، صورت  گيرد و شرايط  رشد انسانهايي  اميدوار، خلاّق ، جسور، همنوع دوست  و آزاده  فراهم  آيد. بدين منظور، بخش  عظيمي  از علوم  انساني  و رواني ، متوجّه  اين  سطح  از برنامه ريزي  است ؛ اما روان شناسي  باليني  ـ به  معناي  اخصّ خود ـ با فرد معيّن  و مشخصّي  سروکار دارد و در صدد ايجاد تغييرات  مطلوب  در آن  فرد است . رفتاردرماني  شناختي ، رويکرد نسبتاً نوپايي  است  که  مي خواهد فرد را در بافت  يا زمينه  زيستي ، اجتماعي  و فرهنگي  خود قرار دهد و با تکيه  بر اصول  و قواعد برخاسته  از رشته هاي  مختلف  روان شناسي  و ساير علوم  وابسته ، «سالم زيستن » و «سالم انديشيدن » را به  او بياموزد.
اين  رويکرد، خود از تلفيق  دو رويکرد رفتاردرماني  (که  عمدتاً در بستر شرطي سازي  پاولوفي  و نوپاولفي ، فراباليد) و رويکرد شناختي  ـ چه  در قالب  شناخت درماني  و چه  در چارچوب  روان شناسي  شناختي  و دانش  شناخت  پايه  ( cognitive science ) ـ پديد آمد. به  يک  اعتبار، مي توان  گفت  که  در رفتاردرماني  شناختي ، نکات  قوّت  رويکردهاي  رفتاردرماني  و شناخت درماني  ـ يعني  عيني گرايي ، ارزيابي  و سنجش  از يک  سوي  و دخالت دادن  نقش  حافظه  در بازسازي  و تفسير اطّلاعات  از سوي  ديگر ـ گرد آمدند و به  صورت  يک  پيکره  دانش  کار بسته  درآمدند. امروزه ، اين  رويکرد، نظريّه ها و نگرشهاي  نسبتاً متفاوتي  را در خود جاي  داده  است . شايد بتوان  گفت  که  تنها وجه  مشترک  آنها، توجّه  به  نقش  واسطه مند فرايندهاي  شناختي  در پردازش  اطّلاعات  و در بروز واکنش  فرد به  محرّکها باشد. امّا در هر صورت ، از اصطلاحات  و مفاهيمي  استفاده  مي کنند که  به نحوي  در چارچوب  رفتاري ، معني  پيدا مي کنند و قابل  ارزيابي  و سنجش ، تلقّي  مي شوند. تحقيقات  و مدل سازيهاي  بندورا درباره  «اهميّت  يادگيري  مشاهده اي » و نقش  «خويشتن » در ارزيابي  رفتار و تسلّط  بر آن ، پژوهشهاي  سليگمن  درباره  درماندگي  اکتسابي ، تحقيقات  الوي  و آبرامسون  درباره  مسئله  اِسناد و سوگيري  پردازش  در افراد افسرده ، بررسيهاي  لنگ  درباره  سيستمهاي  سه گانه  در واکنش  فرد و ارائه  مدل  زيست  ـ اطّلاعاتي  درباره  واکنش  ترس  و چگونگي  مواجهه  با آن ، کوششهاي  اوّليّه  مايکن بام  درباره  پيونددادن  ديدگاه  اليس  با نظريّه  لوريا در خصوص  نقش  نظم بخشي  گفتار، نظرپردازيهاي  هولون  درباره  مشخصّات  خودانگيختگي  پردازش  اطّلاعات  در ذهن  فرد افسرده  و فرايند تغيير، پژوهشهاي  گروه  فوآ درباره  پردازش  هيجاني  در رويارويي  با محرّک  ترسناک  و يا وسواس انگيز، و فعاليّتهاي  اخير تيزديل  درباره  متصّل ساختن  جريان  شناخت درماني  به  دانش  شناخت  پايه ، جملگي  در کشانده شدن  آن  قسمت  از رفتاردرماني  به  مسيري  که  اينک  رفتاردرماني  شناختي  ناميده  مي شود، مؤثّر واقع  شدند. امّا از لحاظ  کاربردي  شايد هيچ  عاملي  مهم تر از مدل  شناخت درماني  بک ، بر روند شکل گيري  رويکرد رفتاري   ـ  شناختي  به  درمان ، تأثير نگذاشت . يکي  از خصوصيّتهاي  بارز اين  مدل ، ايجاد پيوند محکم  بين  دو زمينه  باليني  و پژوهشي  بود. و نيز پيوندخوردن  بنيان  نظري  مدل  شناخت درماني  با برخي  از نگرشهاي  پردازش  اطّلاعات ، ظرفيّتهاي  جديدي ، در آن  به وجود آورد. استفاده  از سازه هاي  نظري  مهم  و کارسازي  مانند طرحواره ، سوگيري ، فرضيّه آزمايي ، تحريف ، افکار خود-آيند و غيره ، تبيين  برخي  از مکانيسمهاي  شناختي  در افسردگي  و اضطراب  را آسان تر ساخت . مدل  بک ، مخصوصاً از اين  نظر حايزاهميّت  است  که  پژوهشهاي  گسترده اي  را دامن  زد و يافته هاي  حاصل  از اين  پژوهشها نه تنها پالايشهايي  در پاره اي  از مفاهيم  اصلي  شناخت درماني  پديد آوردند، بلکه  مکانيسمهاي  احتمالي  جديدي  را در فرايند درمان  ارائه  دادند که  گاه  با مکانيسمهاي  پيشنهادي  در شناخت درماني ، در مقام  تعارض  قرار مي گرفتند. با اين  همه ، اين  مدل ، هنوز يکي  از کاراترين  مدلها درباره  تغيير رفتار و برداشت  فرد از رويدادهاست . مخصوصاً اهميّتي  که  در آن  به  جنبه هاي  رفتاري  و عملي  (به  شکل  تکليف  خانگي ، يادداشت برداري ، خود-بازنگري ، تمرين  و ذهن ورزي ) در ارزيابي  و درمان ، داده  مي شود و سازمان بندي  مناسبي  که  در طرّاحي  و اجراي  برنامه  درماني  در آن  وجود دارد، در گسترش  و قابليّت  کاربردي  آن  در افراد مختلف  و متناسب  با شرايط  مختلف  فرهنگي  و اجتماعي ، تأثير داشته  است .
حبيب الله قاسم زاده
گروه  روان پزشکي  (بيمارستان  روزبه )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اصطلاح رفتاردرماني شناختي نخستين بار در ادبيات علمي ميانه‌ي دهه 1970 به‌كار رفته و نتايج نخستين آزمايش‌هاي كنترل شدة درماني در انتهاي اين دهه به چاپ رسيد. درزمان نسبتاً كوتاهي پس از آن، رفتار درماني شناختي به يك روان‌درماني پيشرو در اكثركشورهاي غربي تبديل شد. مباني تجربيِ رويكردهاي شناختي – رفتاري به مسايل رواني به ابتداي قرن حاضر بر مي‌گردد. در شروع اين قرن پاولف به بررسي و پژوهش دربارةپديده‌اي كه آن را شرطي‌سازي كلاسيك ناميد پرداخت. شرطي‌سازي كنشگر از مشاهدات ثرندايك، تول‌من و گاتري شناخته شد؛ و اسكينر تقويت كننده‌ها را تعريف كرد. اصول رفتاري تدريجاً در زمينه‌هاي باليني كاربرد پيدا كرد كه براي مثال مي‌توان به كارهاي واتسون و ري¬نر در زمينه‌ي اضطراب و ماورر دربارة شب‌ادراري اشاره كرد. سهم اصلي در رشد اوليه رفتار درماني را ولپي، كه تحقيقات‌ آزمايشگاهي او بر القاي آزمايشي رفتار روان‌نژند در حيوانات پايه‌اي براي ابداع فنون كاهش ترس شد و آيزنك كه ساختار نظري محكم و بنيادي منطقي براي اين درمان جديد فراهم آورد بر عهده داشتند. اواخر سال‌هاي 1960 و اوايل سال‌هاي 1970، هم شاهد ظهور كامل رفتار درماني با فنوني جديد و متعدد و هم شاهد شروع نارضايتي‌ها از تصورات صرفاً رفتاريي بود كه در رشد اوليه‌ي رفتاردرماني جنبه‌ي مسلطي داشتند.

اين نارضايتي‌ها و نبودِ پيشرفته در نظريه‌پردازي درباره‌ي رفتاردرماني در دوره‌ي 1970 تا 1990 و هم‌چنين، بي‌اثربودن روش‌هاي موفق در كاهش اضطراب و چيره شدن بر رفتار اجتنابي ناسازگار، در درمان افسردگي راه را براي كشانيدن كاوش به مراحلي فراتر از فنون رفتاري موجود باز كرد. در نتيجه، كوشش‌هايي براي افزودن عناصر شناختي به فنون موجود و نيز گشودن راهي براي ارايه و كاربرد منظم رويكردهاي شناختي، به عمل آمد. بك و اِليس را مي‌توان ازپيشگامان شناخت‌درماني دانست كه آثارشان اين رويكرد را پايه‌ريزي كرد. )هاوتون. ك. و ديگران. (1380). رفتاردرماني شناختي (ترجمة ح. قاسم¬زاده) تهران: انتشارات ارجمند (

 

رويكردشناخت¬درماني كه بك شرح داد ابتدا به طور عمده در افسردگي به كار گرفته شد. بك تفكرمنفي را تنها يك نشانه در افسردگي نمي‌دانست بلكه باور داشت اين نوع تفكر نقشي تعيين‌كننده در تداوم افسردگي ايفا مي‌كند و تشخيص و تغيير افكار منفي مي‌تواند به درمان افسردگي كمك كند.

اِليس درمان عاطفي – عقلاني را توصيف كرد. او باور داشت كه اختلال‌هاي هيجاني و روان‌شناختي به ميزان فراواني پيامد تفكر غيرمنطقي و غيرعقلاني فرد است و اگر بياموزد كه تفكر عقلاني خود را افزايش و تفكر غيرعقلاني را كاهش دهد،مي‌تواند از دست بيشتر اين ناخوشحالي‌ها و … اختلال‌هاي رواني رهايي يابد. مشاهدات بك و اِليس تشابهات زيادي داشت اما آثار اِليس نتوانست به اندازه‌ي شيوه‌ي بك توجه پژوهش باليني را به خود جلب كند. در مقابل به نظر مي‌رسد بك درآثارش بيش‌تر ازرويكرد سنتي علم پيروي كرد. مدل شناختي‌ِ بك كه ابتدا در توضيح افسردگي به كار رفتاين‌گونه بود كه وقتي فرد افسرده مي‌شود مجموعه‌اي از تحريف‌هاي شناختي، اثر عمومي خود را بر كاركرد روزانه‌ي او باقي مي‌گذارد. اين نوع تحريف‌ها خود را به صورت مثلث‌شناختي، يعني نگرش منفي نسبت به خويشتن، نسبت به تجربة جاري و آينده، نشانمي‌دهند.

از زمان كارهاي بك درباره‌ي افسردگي، شناخت درماني در درمان بسياري ازمشكلات و بيماري‌هاي رواني به كار گرفته شد. در نهايت شناخت درماني و رفتار درمانيبا هم تلفيق شدند تا رفتار درماني شناختي را پديد آورند)… كلارك. د. (1380). دانش و روش¬هاي كاربردي رفتاردرمانيشناختي (ترجمة ح. كاوياني) تهران: انتشارات فارس (

 

منبع:
1. هاوتون. ك. و ديگران. (1380). رفتاردرماني شناختي (ترجمة ح. قاسم¬زاده) تهران: انتشارات ارجمند
2. كلارك. د. (1380). دانش و روش¬هاي كاربردي رفتاردرمانيشناختي (ترجمة ح. كاوياني) تهران: انتشارات فارس
3. Stein, S., Haigh, R., & Stein, J. (1999) Essentials of psychotherapy. Oxford: Butterworth-Heinemann

هرچند بازگشت به مفهوم هشیاری تغییری مهیج در عرصه روان‌شناسی به حساب می‌آمد، ولی باید به این نکته توجه کرد که چنین تغییری نه به یکباره بلکه طی یک فرآیند منسجم و پیوسته رخ داد. نفس ظهور جنبش شناختی و توجه به اهمیت فرآیند هشیاری آن چنان مورد توجه قرار گرفت که موجب شد چندان توجه و حساسیتی به نام متولیان و بنیانگذاران اولیه آن نشان داده نشود. در واقع پیشگامان این جنبش همانند پیشگامان روان‌شناسی کارکردگرایی چندان دغدغه انحصارطلبی و مطرح کردن نام خود را نداشتند و تنها علاقه آنان صرف هدفی شد که پیگیر آن بودند. در این میان جورج میلر (George Miller) و اولریک نیسر (Ulric Neisser) تلاش‌های بسیاری برای تحکیم پایه‌های این جنبش کردند که در ادامه به بخشی از فعالیت‌های آنان اشاره خواهیم کرد.
▪ جورج میلر: هرچند میلر تحصیلات لیسانس خود را در رشته‌ای متمایز از روان‌شناسی گذراند، ولی در ۱۹۴۱ توانست درجه فوق لیسانس خود را در گفتار درمانی دریافت کند. با این‌که تا آن زمان هیچ واحد درسی درباره روان‌شناسی مقدماتی نگذرانده بود، تدریس این درس به وی محول شد. میلر پس از اخذ دکتری در سال ۱۹۴۶ مطالعات خود را در حوزه روان‌شناسی زبان «psycholinguistics» آغاز و کتاب زبان و ارتباط را در سال ۱۹۵۱ منتشر کرد.
به دلیل سیطره و انحصارطلبی پیروان رفتارگرایی در دانشگاه‌ها و سازمان‌های تخصصی، میلر به این مکتب تمایل پیدا کرد. با گذشت زمان و مطالعه درباره شباهت‌ها میان کارکردهای کامپیوتر و ذهن از رفتارگرایی منصرف و به صراحت اعلام کرد که «رفتارگرایی مشکلی را حل نمی‌کند.»
▪ اولریک نیسر: اولریک نیسر که در آلمان متولد شده بود، تحصیلات دانشگاهی خود را در هاروارد و در رشته فیزیک دنبال کرد. ملاقات نیسر با جورج میلر مسیر پژوهش‌های وی را تغییر داد و به روان‌شناسی علاقه‌مند شد. هرچند نیسر نیز همانند میلر برای احراز شغلی در دانشگاه ناچار بود خود را به عنوان یکی از پیروان رفتارگرایی نشان دهد، ولی در واقع رفتارگرایی رویکردی نبود که وی را ارضا کند. انتشار کتاب «روانشناسی شناختی» در سال ۱۹۶۷ موجب شهرت نیسر در مجامع روان‌شناسی شد به گونه‌ای که از او به عنوان «پدر روان‌شناسی روانشناختی» یاد می‌شد.
نگارش چنین کتابی موجب شد که روان‌شناسی جهت خود را از رفتارگرایی به سمت رویکرد شناختی تغییر دهد. اندک زمانی پس از نگارش کتاب «روانشناسی شناختی»، نیسر نارضایتی خود را از برداشت‌های غلط و محدود از رویکرد شناختی اعلام و کتاب« شناخت و واقعیت» را منتشر کرد. نیسر در این کتاب هشدار می‌دهد که نباید دیدگاه شناختی را به موقعیت‌های آزمایشگاهی و تصنعی محدود کرد، بلکه باید میان این دیدگاه و واقعیت پیوند برقرار کرد. در واقع جایگاه نیسر در جنبش روان‌شناسی شناختی را می‌توان از دو جنبه مورد بررسی قرار داد؛ یکی در مقام بنیانگذار این جنبش و دیگری در مقام یک منتقد جدی که با انتقادهای خود جنبش را به چالش کشید(ویکی پدیا)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اولریک نیسر (ـ ۱۹۲۸) از روانشناسان نامدار آمریکا است.
اولریک نیسر در کیل، آلمان زاده شد و والدینش او را در ۳ سالگی به آمریکا بردند. او تحصیلات دانشگاهی‌اش را در هاروارد آغاز کرد و در فیزیک تخصص گرفت. پس از اینکه استاد جوانی به نام جورج میلر او را تحت تأثیر قرار داد، به این نتیجه رسید که فیزیک او را «ارضا» نمی‌کند و لذا به روانشناسی روی آورد. او یک درس افتخاری در مورد روانشناسی ارتباطات را که توسط میلر تدریس می‌شد انتخاب کرد و در آن نظریه خبری آشنا شد. او همچنین گزارش می‌دهد که از کتاب کافکا با عنوان اصول روانشناسی گشتالت تأثیر پذیرفته‌است.
نیسر پس از گرفتن درجه کارشناسی از هاروارد در ۱۹۵۰ درجه کارشناسی ارشد خود را در دانشگاه سوارتمور و زیر نظر ولفگانگ کهلر روانشناس گشتالتی دریافت کرد. نیسر برای تحصیل در دوره دکتری به هاروارد برگشت و آن را در ۱۹۵۶ دریافت کرد.
برخلاف جاذبه فزاینده رویکرد شناختی به روانشناسی برای نیسر، او برای احراز شغلی در دانشگاه گریزی از رفتارگرایی نداشت. او گفت «آن چیزی بود که شخص باید یاد می‌گرفت، زمان آن بود که تصور می‌شد هیچ پدیده روانشناختی حقیقت نداشت مگراینکه توسط موش نشان داده شود…، به نظر من تهور بسیار عجیبی بود» (بارس، ۱۹۸۶، ص. ۲۷۵).
نیسر رفتارگرایی را نه تنها عجیب، بلکه همچنین آن را «جنون‌آمیز» یافت اما این شانس را داشت که اولین حرفه دانشگاهی‌اش در دانشگاه برندیز بود که در آنجا ریاست گروه روانشناسی را آبراهام مزلو برعهده داشت. در آن هنگام، مزلو از آموزشی که براساس اصول رفتارگرایانه دیده بود دور می‌شد و رویکرد انسان‌گرایانه در این رشته را تدوین می‌کرد. مزلو نتوانست نیسر را در جهت روانشناسی انسان‌گرایی سوق دهد، یا روانشناسی انسان‌گرایی را به روانشناسی نیروی سوم برگرداند، اما برای نیسر فرصتی را فراهم کرد تا علایق خود به موضوع‌های شناختی را دنبال کند. (نیسر بعدها ادعا کرد که «نیروی سوم» روانشناسی شناختی بود نه روانشناسی انسان‌گرایی).
نیسر در ۱۹۶۷ کتاب روانشناسی شناختی را منتشر کرد، کتابی که «این رشته را برپا ساخت و آن را غسل تعمید داد» (گلمن، ۱۹۸۳، ص. ۵۴). او گزارش کرد که این کتاب یک کتاب شخصی بود، درواقع تلاشی بود برای تعریف خودش ـ نوع روانشناسی که بود و می‌خواست باشد در این کتاب همچنین یک روانشناسی جدید تعریف شده بود. این کتاب شهرت فوق‌العاده پیدا کرد و هنگامی که نیسر فهمید او را به عنوان «پدر» روانشناسی شناختی قلمداد کرده‌اند دستپاچه شد. او تمایلی نداشت که یک مکتب فکری ایجاد کند، اما کتابش موجب شد که روانشناسی از رفتارگرایی دور شده و در جهت شناختی سوق داده شود.
نیسر شناخت را برحسب فرآیندهایی تعریف کرد که «به وسیله آنها درونداد حسی تغییر می‌کند، کاهش می‌یابد. بسط داده می‌شود، ذخیره می‌شود، بازیابی می‌شود و به کار بسته می‌شود… شناخت شامل هر کاری است که ممکن است انسان انجام دهد» (نیسر، ۱۹۶۷، ص ۴). بدینسان، روانشناسی شناختی به فرآیندهایی مانند حس کردن، ادراک، تصویرسازی ذهنی، حافظه، حل مسأله، تفکر و همه فعالیت‌های دیگر ذهنی مربوط است.
نیسر نه سال پس از نوشتن این کتاب که روانشناسی شناختی را راه‌اندازی کرد، کتاب شناخت و واقعیت۱ (۱۹۷۶) را منتشر ساخت که در آن نارضایتی خود را از محدود کردن دیدگاه شناختی و متکی کردن آن به داده‌های حاصل از موقعیت‌های آزمایشگاهی ساختگی به جای موقعیت‌های واقعی زندگی ابراز تأسف کرد. او دچار سرخوردگی شد و نتیجه گرفت که جنبش روانشناسی شناختی به گونه‌ای که در آن زمان مطرح شده بود به فهم روانشناسی درباره برخورد انسان با واقعیت خدمت زیادی نمی‌کند.
و بدین‌ترتیب نیسر که خود یکی از مهم‌ترین چهره‌ها در بنیانگذاری روانشناسی شناختی بود، منتقد پر هیاهویی شد و جنبش را به مبارزه طلبید، همانگونه که زمانی علیه رفتارگرایی به مخالفت برخاسته بود. او پس از صرف ۱۷ سال در دانشگاه کرنل، جایی که دفتر کارش فاصله زیادی با محل دفن جمجمه ای.بی.تیچنر نداشت، اکنون عضو دانشگاه اموری در آتلانتا واقع در ایالت جورجیاست.

شناخت‌درمانی، یک روش علمی برای درمان افسردگی و سایر اختلالات روانی بوده و مبتنی بر نظریه‌ای ساده است که می‌گوید: این افکار و طرز تلقی شما از محیط پیرامون است که روحیه شما را شکل می‌دهد.
شناخت‌درمانی، برای درمان نشانه‌ها و رفتارهای غیرطبیعی مورد استفاده قرار می‌گیرد که به علت شیوه تفکر بیمار در مورد آن‌ها، باقی مانده‌اند. اعمالی که به باقی نگه‌داشتن یک اختلال در یک دوره طولانی کمک می‌کند، در اکثر موارد باعث رفع موقت پریشانی و ناراحتی بیمار شده و این یکی از دلایلی است که باعث می‌شود این طرق ناسازگار  تفکر و رفتار غالبا به سختی تغییر یابند.
در شناخت‌درمانی، درمان‌گر سعی می‌کند یک یا چند طریق تفکر مختل را که مشخص کننده اختلال است تغییر دهد، مثلا ترس‌های غیرمنطقی  بیمار فوبیک یا افکار بدبینانه و بی‌دلیل یک بیمار افسرده. هدف از شناخت درمانی، تغییر دادن مستقیم این طرز تفکرها به امید پدید آمدن بعدی سایر تغییرات است.
همچنین، شناخت‌درمانی بر این نظریه مبتنی است که، رفتار ثانوی، وابسته به نحوه تفکر افراد در مورد خودشان و نقششان در دنیاست و رفتارهای غیرانطباقی می‌تواند ناشی از دگرگونی‌های شناختی یا اشتباهات تفکر باشد و شناخت‌درمانی، این دگرگونی‌های شناختی و رفتارهای خودشکنانه ناشی از آن‌ها را اصلاح می‌نماید.
در شناخت‌درمانی، درمان کوتاه‌مدت است و معمولا در 12 – 5 جلسه و در ضمن 12 هفته انجام می‌شود و بدین صورت بیمار از دگرگونی‌های شناختی خود آگاه می‌شود. برای آگاهی از دگرگونی‌های شناختی و تغییر طرز تفکر بیمار، دو مرحله طی می‌شود:
گام نخست، شناسایی افکار غیرمنطقی است که برخی از این افکار توسط بیماران توصیف می‌شود لکن معمولا از وجود آن‌ها بی‌خبرند. افکار غیرمنطقی را می‌توان با مصاحبه دقیق، درخواست از بیمار برای تهیه یادداشت روزانه و افکار تجربه شده خود مشخص نمود.
در گام دوم، سعی می‌شود که عقاید غیرمنطقی تغییر داده شود. این کار به دو طریق کلامی(verbal) با راهنمایی از جانب درمان‌گر در طی جلسات درمانی و رفتاری(behavioral) به وسیله خود بیمار در فعالیت‌های روزانه انجام می‌شود.
شناخت‌درمانی، توسط “آرون بک” ابداع شد و بر نقش نظام‌های اعتقادی و تفکر، در رفتار و احساس تاکید دارد. کانون شناخت‌درمانی، شناخت عقاید تحریف شده و تغییر تفکر ناسازگارانه به کمک برخی فنون است که شامل فنون رفتاری و عاطفی نیز می‌شود. در جریان این نوع درمان به افکاری که انسان‌ها از آن بی‌خبرند و نظام‌های اعتقادی یا طرحواره‌های شناختی(cognitive schemas) توجه می‌شود. طرحواره‌های شناختی، متشکل از طرز فکر افراد در مورد نیازها و عقاید و مفروضاتشان درباره مردم، رویدادها و محیط است. به طور کلی دو نوع طرحواره شناختی وجود دارد: مثبت(سازگارانه) و منفی(ناسازگارانه). طرحواره‌ای که در یک وضعیت سازگارانه است، در وضعیت دیگر می‌تواند ناسازگارانه باشد.

 

اهداف درمان
هدف اصلی در شناخت‌درمانی، حذف سوگیری‌ها یا تحریف‌های فکری است تا انسان‌ها بهتر کار کنند. در شناخت‌درمانی به شیوه پردازش اطلاعات مراجعان که احساسات و رفتارهای ناسازگارانه آنان را حفظ می‌کند، توجه می‌شود. شناخت‌درمان‌گرها تحریف‌های شناختی مراجعان را زیر سوال می‌برند، می‌آزمایند و مورد بحث قرار می‌دهند؛ تا  احساسات، رفتارها و تفکر مثبت‌تری در بیماران خود ایجاد کنند. آن‌ها هدف‌هایی را برمی‌گزینند که مشخص و ارجح باشند و با مراجعان خود  همکاری می‌کنند. این هدف‌ها مولفه‌های عاطفی، رفتاری و شناختی دارند. هر چه هدف‌ها مشخص‌تر و دقیق‌تر باشند، انتخاب روش‌های تغییر  نظام‌های اعتقادی و احساسات و رفتار‌های مراجعان آسان‌تر می‌شود.
شناخت‌درمانی در واقع عبارتست از؛ حل منظم و ساختمند مساله که محدودیت زمانی دارد و به ندرت بیش از 30 جلسه طول می‌کشد. برای هر جلسه‌ای دستور کاری تهیه می‌شود، برخلاف شکل آزاد روان‌کاوی یا درمان مراجع‌محور.
آرون بک نیز مانند کارل راجرز، معتقد است درمان‌گر باید انسان گرم و خالصی باشد و با مراجع همدلی کند. اما برخلاف راجرز این موارد را شرط کافی درمان نمی‌داند. البته برای رابطه درمانی اهمیت خاصی قایل است، چون آن را منبع یادگیری می‌داند. همچنین درمان‌گر شناختی، باید الگوی اموری باشد که می‌خواهد آموزش دهد. اگر اهل قضاوت و پند و موعظه باشد، فقط به تقویت افکار ابتدایی و قضاوتی مراجع کمک کرده است. هدف نهایی شناخت‌درمانی، تشخیص شناخت‌های مخرب، نحوه ایجاد افسردگی توسط آن‌ها و آموزش راه و رسم اصلاح آن است. بک، بیشتر به نحوه تفکر مراجع علاقه‌مند است تا افکار وی.[6]

 

اصول درمان شناختی
درمان شناختی شامل چهار مرحله زیر است:

1. شناسایی تفکرات ناسازگار((maladaptive thinking که با درخواست از بیماران جهت تهیه یک گزارش روزانه از افکاری انجام می‌شود که پیش از بروز نشانه‌ها یا رفتار غیرطبیعی و یا پس از آن‌ها اتفاق می‌افتند. این افکار باید حتی‌الامکان به محض وقوع ثبت گردند.

2. تفکرات ناسازگار با تصحیح سوء تفاهم‌ها از طریق ارایه اطلاعات دقیق و خاطرنشان کردن راه‌های منطقی استدلال به چالش خوانده می‌شوند.

3. شیوه‌های جایگزین تفکر کردن توسط بیمار مورد تمرین قرار می‌گیرند.

4. این توضیحات جایگزین در آزمایش‌های رفتاری مورد آزمون قرار می‌گیرند.

تا وقتی که تفکرات ناسازگار اصلاح شوند، از شیوه توجه برگردانی distraction (پرت کردن حواس) استفاده می‌شود که به ترتیب زیر انجام می‌گیرد:
•        تغییر کانون توجه از افکار ناسازگار به سمت یک شی خارجی(به عنوان مثال بیماران ممکن است، ماشین‌های آبی در خیابان را بشمارند و یا به یک شی در اتاق خود خیره شوند).
•        انجام تمرین‌های ذهنی مانند محاسبات ریاضی که نیاز به تمرکز کامل دارند.

 

رویکرد شناختی در فعالیت‌های بالینی روزمره
هر چند درمان‌های شناختی، روش‌های پیچیده‌ای بوده و نیاز به آموزش ویژه‌ای دارند، ولی چندین جنبه از رویکرد شناختی در فعالیت بالینی روزمره سودمند می‌باشند. این امر به ویژه زمانی اهمیت دارد که از بیماران خواسته شود تا گزارش‌های روزانه‌ای در این موارد تهیه کنند:
1) آگاهی از تفکرات بیمار، قبل و در ضمن بروز نشانه‌ها
2) رفتارهای غیرطبیعی و تلاش برای کنترل این رفتارها
3) ارزیابی پیشرفت درمان.

 

نظریه شناخت‌درمانی
شناخت‌درمان‌گرها همراه با مراجعان، الگوهای فکری و رفتارهایی را که مانع تحقق اهداف مراجعان می‌شوند، تغییر می‌دهند. در این بین، برقراری یک رابطه درمانی توام با دلسوزی ضروری است. در شناخت‌درمانی توجه زیادی به جزییات و نقش تفکر در تغییرات رفتاری و عاطفی می‌شود. شناخت‌درمان‌گرها در تعیین هدف‌ها به عقاید غلطی توجه می‌کنند که جلوی تحقق هدف‌های مراجعان را می‌گیرند. این نکته در روش‌های سنجش شناخت‌درمانی متجلی است. مراجعان در هنگام سنجش باید شناخت‌ها، احساسات و رفتارهای خود را زیر نظر بگیرند و ثبت نمایند. ویژگی شناخت‌درمانی در این است که درمان‌گر و مراجع با استفاده از چارچوبی که امکان بازخورد و بحث در مورد پیشرفت مراجع را می‌دهد، رابطه توام با همکاری برقرار می‌کنند.
امروزه، شناخت‌درمانی در زمره یکی از مرسوم‌ترین شیوه‌های درمانی در سطح جهان قرار گرفته است. پژوهش‌های گسترده‌ای به کمک “موسسه ملی سلامت فکر(National Institute of Mental Health)” در دانشگاه‌ها و مراکز درمانی سرتاسر آمریکا صورت گرفته، ثابت کرده است که شناخت‌درمانی به همان اندازه و سرعت استفاده داروهای ضدافسردگی، به درمان افسردگی کمک می‌کند. شناخت‌درمانی نه تنها تاثیر فوری دارد و افسردگی را به سرعت برطرف می‌کند، بلکه با کاستن از فشارهای عصبی و ایجاد امیدواری به آینده فرد را در موقعیتی قرار می‌دهد تا باقی‌‌مانده سال‌های عمر خود را بهتر بگذراند.

یکی از اصول مهم شناخت‌درمانی قضیه‌ای به ظاهر مهمل است و آن این‌که نقطه ضعف‌های شما می‌تواند به نقاط قوت شما تبدیل گردد. نواقص شما می‌تواند، اگر آن‌ها را بپذیرید و بر آن‌ها گردن نهید، تبدیل به بزرگترین سرمایه‌های شما شود. به عبارت دیگر این نواقص و اشکالات است که به ما فرصت توجه و مراقبت می‌دهد. به همین دلیل است که گفته می‌شود اشکالات و نواقص ما می‌تواند منبع قدرت و قوت باشد.

 

 

________________________________________
[1] . برنز، دیوید؛ از حال بد به حال خوب(شناخت درمانی)، مهدی قراچه‌داغی، تهران، نشر آسیم، 1385، چاپ شانزدهم، ص 3.
[2] . گلدر، مایکل گراهام؛ درسنامه فشرده روان‌پزشکی آکسفورد – 1999، مهدی نادری‌فر و دیگران، تهران، نشر طبیب، 1381، چاپ اول، ص 257.
[3] . اسدی نوقابی، احمدعلی؛ بهداشت روان 2، تهران، نشر بشری، 1384، چاپ پنجم، ص 58.
[4]. شارف. ریچارد اس؛ نظریه‌های روان‌درمانی و مشاوره، مهرداد فیروزبخت، تهران، خدمات فرهنگی رسا، 1386، چاپ سوم، ص 323 و 331.
[5] . همان، ص 335 و 336.
[6]. تاد، جودیت؛ اصول روان‌شناسی بالینی و مشاوره، مهرداد فیروزبخت، تهران، موسسه خدمات فرهنگی رسا، 1379، چاپ اول، ص 438.
[7] . درسنامه فشرده روان‌پزشکی آکسفورد، ص 261.
[8] . همان، ص 263.
[9] . نظریه‌های روان‌درمانی و مشاوره، ص 335.
[10] . از حال بد به حال خوب، ص 8 و 9.

تاریخچه روانشناسی شناختی

ارائه شده در کلاس روانشناسی شناختی دکتر خرازی
ترجمه: سید هانی موسوی 1387

قرن18: تجربی نگر های بریتانیایی
جرج بارکلی
تاثیرگذارترین مقاله بارکلی نوشتاری بود بیانگر اصول دانش انسان، که عناوین “ایدآلیست ذهنی”، “غیر مادی گرا”، “معنویت گرا” را برای بارکلی کسب کرد، و اینها چیزهایی بود که کمک کرد تا کتاب کوچک او یکی از گفتار هایی باشد مورد سوء تعبیر و بدفهمی در فلسفه قرار گیرد. آنچه بارکلی به دنبال رسیدن به آن بود زدودن اعتبار ماده گرایی/ماتریالیسم بود و انجام این کار با تکذیب مفهوم پنهان یا آشکار ماده گرایانه در گفتار لاک و نظریه های ژئومتریک دکارت و هابز درباره انسان و اجتماع بود.

دیوید هیوم 1711-1776
هیوم رساله طبیعت انسان را منتشر کرد. او بر نظر لاک مبنی بر ترکیب ایده های ساده به ایده های پیچیده تاکید کرد، در حالیکه اندیشه تداعی را بطور آشکار تری ایجاد نموده و پرورش داد. او ذهن بعنوان ماده را از میان برد و گفت که کیفیت ثانویه ای است مانند ماده. ذهن قابل رویت است فقط از طریق ادراکperception. مهمتر از همه، تمایزی بود که او بین دو نوع از مقادیر مادی رسم نمود: برداشتها/ایمپرشن ها و انگارها/ایده ها. برداشت ها عناصر اساسی و پایه موجودیت و دوام ذهن هستند. آنها هم پیوند و خویشاوند با احساس و ادراک هستند. ایده ها تجربیات ذهنی هستند که ما در غیاب عناصر تحریک کننده آنها را خواهیم داشت. معادل امروزی آن می شود تصویر. هیوم این دو مفهوم را در اصطلاح روانشناختی یا در ارجاع به هرگونه موضوع تحریک کننده خارجی تعریف و تبیین نکرد. این مفاهیم ذهنی برحسب منبع یا منشا تفاوتی نمی کنند، اما بر حسب نیرو و قوت نسبی شان متفاوتند. برداشت ها قوی و نیرومندند، در حالیکه ایده ها تنها تصویر ضعیفی از برداشت ها هستند. او دو نظریه را در باب تداعی گرایی پیشنهاد کرد: 1) شباهت یا همسانی، و 2)مجاورت زمانی و مکانی. کار او در زمره تجربی نگری یا تداعی گرایی جای می گیرد. او معتقد بود همانطور که ستاره شناسان قانون جهان را از طریق کارکرد سیارات تعیین می کنند ، می توان قانون دنیای ذهنی را نیز تعیین نمود.

جیمز میل 1773-1836
جیمز میل معتقد بود که ذهن بشر کاملا منفعل و تأثیر پذیر است. او پنداشت که ذهن، ماشینی است که مانند یک ساعت کار کرده و، بر محرک خارجی عمل می کند. مهمترین کار و کمک او به روانشناسی کتابش، تحلیل پدیده ذهن انسان، بود که در سال 1829 نگاشته شد. میل بیان می کند که ذهن بایستی از طریق تحلیل یا تنزل به اجزای ابتدایی اش مورد مطالعه قرار بگیرد. او معتقد بود که ایده ها و احساس ها تنها انواع مشخصی از فرایند ذهنی هستند. او گمان می کرد که ایده ها حاصل فرایند احساس هایی هستند که در یک زمان و با نظم مشخصی رخ داده اند. از اینرو، جیمز میل را یک تجربی نگر بریتانیایی به حساب می آورند، که بر نقش اساسی فرایند های احساس و رابطه بین فرایند های هشیار و تداعی تمرکز داشت. جان استوارت میل، کسی که به علم شیمی ذهنی معتقد بود، فرزند جیمیز میل بود.

جان استوارت میل 1806-1873
جان استوارت میل یک تجربی نگر بریتانیایی بود که با تداعی گرایی مرتبط بود. تداعی گرایی بررسی می کند که چگونه تصورات یا ایده ها می توانند در هم گرفتار و درگیر شوند و چند قانون تداعی می بایست وجود داشته باشد. میل برخلاف عقیده پدرش معتقد بود که ذهن فعال است، او اندیشه شیمی ذهنی را ایجاد کرد که در آن معتقد بود جمع دو تصور یا ایده که با یکدیگر تلفیق شده اند بزرگتر از جمع دو ایده به تنهایی است. در کنار تحقیق میل، کتابهای گوناگونی نوشت که کار جیمز، گشتالت و وونت را تحت تأثیر خود قرار داد.

قرن نوزدهم
روانشناسی از فلسفه جدا شد و شکل گیری اصول روانشناسی بر پایه تجربی بجای گمانه زنی آغاز گشت. ” تنها در یکصد سال اخیر پذیرفته شده که شناخت انسان بجای گمانه زنی فلسفی می تواند موضوع مطالعه علمی باشد” (اندرسون، 1995).

ویلهلم وونت 1832-1920
ویلهلم وونت در 16 آگوست 1832 در آلمان متولد شد. وونت  اولین آزمایشگاه روانشناسی را در لیپزیگ آلمان درسال 1879 تاسیس و اولین نشریه با نام فیلاسوفیس استیودن (Philosophische Studien)، که گزارشی از نتایج آزمایشات را دربر داشت منتشر نمود. وونت از سال 1875 تا1917 در دانشگاه لیپزیگ مشغول تدریس بود. او انستیتو روانشناختی را در دانشگاه لیپزیگ بنیان نهاد. وونت بنیانگذار روانشناسی بعنوان یک رشته رسمی دانشگاهی و اولین روانشناس رسمی تاریخ به شمار می آید. او معتقد بود اساس روانشناسی مشاهده آزمایش است. بسیاری از روانشناسان همچون تیچنر را تربیت کرد. روش بررسی او عمدتا درون نگری (intruspection) بود (بقول آندرسون 1995،مشاهده گران ورزیده ای که محتوای هشیاری خود را در شرایط دقیقا کنترل شده گزارش میکردند).

هرمان هلمولتز 1821-1894
هرمن هلمولتز در سال 1821 در پوستدام آلمان متولد شد. او به خاطر تحقیق درباره فیزیک و فیزیولوژی شناخته شده است و بعنوان یکی از دانشمندان بزرگ قرن 19ملاحظه می شود. هلمولتز بخاطر نظریه استنباط ناهشیار (unconscious inference)، مثلا ادراک دیداری فضا، شناخته شده. او یکی از حامیان علوم طبیعی بود و او علاقه خاصی به سرعت تکانه های عصبی داشت. تحقیق او یکی از اولین هایی بود که اثبات کرد آزمایش و اندازه گیری فرایند های روان فیزیولوژی/سایکوفیزولژی ممکن است. هلمولتز نظریه نوپای دیدار رنگ هلمولتز را بوجود آورد.

هرمان ابینگهاوس 1850-1909
ابینگهاوس در دانشگاه بن تحصیل کرد. بعنوان دکتر جوان فلسفه تعیین شد تا فرایند های عالی ذهنی را که وونت از آنها غفلت نموده مطالعه کرده و بیازماید. آزمایش در سال 1879 با ابینگهاوس بعنوان تنها آزمودنی این آزمایش آغاز شد. نتیجه آن در سال 1885 حافظه بود. حافظه برای کشف قوانین بنیادین یادگیری اولین استفاده از هجا های بی معنی را بکار گرفت. هجاهای بی معنی معنایی نداشتند از این رو تحت تاثیر یادگیری پیشین قرار نداشتند. او همچنین به این دلیل از هجاهای بی معنی استفاده کرد چون هیچکدامشان در یادگیری آسان تر از دیگری نبود. ابینگهاوس همچنین فراموشی را بررسی نمود. او میخواست فهرست هایی از هجاهای بی معنی ، 13تا در هر فهرست را حفظ کرده، و اندازه گیری کند که چقدر طول می کشد تا هجا ها را فراموش کند. نتایج او در منحنی فراموشی خلاصه شد.

سر فرانسیس گالتون 1822-1911
گالتون را بعنوان بنیانگذار علم اصلاح نژاد می شناسند که تولید مثل را کنترل کرد تا شرایط نژاد انسان را بهبود بخشد. گالتون عقیده نداشت که محیط تعیین کننده شخصیت انسان باشد. او معتقد بود که ارزش اجتماعی درونی وجود دارد. او مجذوب گروه کوچکی از جمعیت، یعنی افراد استثنایی بود. گالتون نابعه ارثی را مطرح کرد که “پیشنهاد می کند توانایی های ذاتی یک فرد را ناشی از وراثت نشان دهد ” . روش های آماری گالتون مقایسات بین افراد را ممکن نمود. او تعدادی از روش های مهم متداول امروزی را ابداع کرد و اولین کسی بود که آمار را بطور نظام مند در داده های روانشناختی به کار برد و نیز ضریب همبستگی را ابداع نمود. او همچنین پژوهش بنیادین درباره بحث طبیعت در برابر تربیت انجام داد و تکنیک تداعی آزاد را بوجود آورد.

 

ادوارد تیچنر 1876-1927
در سال 1867 متولد شد. دنباله رو آموزه های روانشناختی ویلهلم وونت بود. حضور او در مدرسه دانشگاه مال ورن و آکسفورد از طریق کمک هزینه تحصیلی انجام پذیرفت زیرا خانواده او بسیار تهیدست بودند. بیشتر دوره زندگی خود را به تدریس در دانشگاه کورنل در نیویورک گذراند. دیدگاه تیچنر مبتنی بود بر این عقیده که همه هشیاری ها قابل تنزل به سه حالت هستند: احساس ها، که عوامل اساسی ادراک هستند؛ تصورات، که تصاویری شکل یافته در اذهان ما هستند تا آنچه دریافت می کنند را مشخص و منقوش سازند؛ و عواطف، که اجزای تشکیل دهنده هیجاناتند. در سال 1915 تیچنر مفاد نطریه «معنا»ی خود را تنظیم نمود. طبق این نظریه، هسته {معانی} به تجربیات خامی همچون احساس نور، صدا، لامسه، و بویایی باز میگردد ؛ بافتی مرکب از تداعی ها که توسط تجربیات خام پیش رفته و به ظهور رسیده اند. بافت چیزی است که به هسته معنا می دهد. تیچنر همچنین معتقد بود هیجانات احساسات تشدید شده ای هستند که از حس های درون بدن بر خواسته اند. تیچنر در سال 1927 از دنیا رفت.

ویلیام جیمز 1842-1910
ویلیام جیمز، اصول روانشناسی،  اولین کتاب درسی روانشناسی را نگاشت که محور فعالیت دوره اش بود. مفهوم کارکردگرا یا کنش گرا در روانشناسیِ جیمز که او آن را یک علم طبیعی تلقی می کرد بیان شد. کارکردگرایی انطباق افراد زنده با محیطشان بود. جیمز همچنین در نظریه جیمز-لانگه مشارکت نمود. این نظریه بیان می کندکه ما به خاطر عملی که بدان دست می زنیم هیجانی را احساس می کنیم. مثلا، پی می بریم هراسانیم، چون در حال دویدن و فرار هستیم.

اوایل قرن بیستم

ادوارد تولمن
محور کار ادوارد تولمن اثبات این مطلب بود که انتظارات و بازنمایی های درونی حیوانات هردو رفتار آنان را هدایت می کند. (گالوتی، 1994) او معتقد بود که موشها برای کامل کردن ماز از یک نقشه شناختی استفاده می کنند نه حفظ و بخاطر سپاری و این کار را با قرار دادن موشها در مکانهای متفاوت در ماز…جایی که آموزش دیده اند نشان داد. موشها بدون رفتن به مکان یادگیری شده به نقطه نهایی می رسند. این امر نظریه نقشه شناختی آنان را پشتیبانی می کند.

 

ولفگنگ کوهلر
ولفگنگ کوهلر به خاطر انتقادهای اولیه اش بر توصیف حل مسئله شهرت یافت. مطالعه مشهور او با میمونی به نام سلطان، بود که دو چوب خیزران به او داده شده بود. یک موز بیرون قفس با فاصله ای بیش از آنکه بتوان با چوبها به آن دسترسی پیدا کرد قرار داشت، برای مدت زمان معینی میمون سعی میکرد تا با کمک چوبها به موز دست یابد، که هر دفعه نمیتوانست. حیوان پس از اینکه دو چوب را زمین گذاشت، مشاهده شد که در نقطه مشخصی و برای مدتی آرام نشسته است. کوهلر راه حل پیدا شده ناگهانی بعد از مدتی سکوت را بینش(insight) نامید و چنین نتیجه گرفت که این ویژگی نوعی حل مشکل بوده است.

سر فردریک بارتلت
سرفردریک بارتلت به دلیل مطالعاتش درباره حافظه معروف شده است. او تاکید خود را بر مطالعات تحت شرایط طبیعی قرار داد. از اینرو، تحقیقات آزمایشگاهی را مردود می شمرد. او فکر می کرد آزمایشات گذشته به بازسازی موادی که قابل بازیابی هستند کمک کرده. او روشی را بکار برد که بازآوری زنجیره ای(serial reproduction) نام داشت. این روش اجازه میداد آزمودنی ها داستانها را در بیش از یک موقعیت با فواصل یادداری گوناگون به یاد آورند. او بر اطلاعاتی که به خاطر آورده میشد و “به خاطر نمی آمد” متمرکز شد. نتایج او نشان داد که هرچه زمان بازیابی آزمودنی بیش از وقت معین به طول انجامد {بازیابی}بطور پیشرونده بیشتر تحریف شده است. از اینرو “او این نظر در باب حافظه بلند مدت را که مواد ذخیره شده بدون تغییر تا زمان بازیابی باقی می مانند را رد کرد” . او حافظه را همچون فرایندی فعال و اغلب نادرست می دانست. داستان مشهوری که او استفاده می کرد “جنگ اشباح” بود.

بی اف اسکینر 1904-1995
بخاطر نظریه شرطی سازی عاملش بسیار مشهور است. او معتقد بود رفتار ها و زبان از طریق تقویت یادگیری می شوند (سولسو، 317-318). او جعبه اسکینر را ابداع نمود، که برای کنترل و اندازه گیری رفتار یادگیری شده حیوانات بکار می رفت. او عقیده داشت تغییرات رفتاری در نتیجه پاسخ های افراد به محرک های محیطی است. به نظر او انقلاب شناختی به جای پیشرفت، گامی به عقب در تاریخ روانشناسی بود (مورای، 415). میان آثار علمی اصلی او رفتار ارگانیسم(1938) و رفتار کلامی(1957) به چشم می خورد.  رفتارگرایی موجب گردید مطالعه رخدادهای ذهنی کنار گذاشته شود. این مسئله تا حد زیادی واکنشی در مقابل درون نگری بود. در امریکا انقلاب رفتاری وجود داشت. رفتار گرایان معتقد بودند روانشناسی باید فقط با رفتار بیرونی سروکار داشته باشد و “نباید سعی نمود تا عملکرد ذهن را که زیربنای رفتار است تحلیل نمود” (اندرسون، 1995). واتسون (1930) گفت “رفتارگرایی مدعی است که هشیاری مفهومی است نا معین و غیر قابل استفاده “. “برنامه یک دانشمند رفتارگرا و همه موضوعاتی که تولید می کند نه تنها برای 40 سال مانع هرگونه تحقیق جدی در روانشناسی شناختی گردید….شاید مهمترین کمک دیرپای رفتارگرایی، یک سری فنون پیچیده و سخت و اصولی برای بررسی آزمایشی در همه رشته های روانشناسی ، ازجمله روانشناسی شناختی باشد “. (اندرسون، 1995)

پیدایش دوباره روانشناسی شناختی
به گفته اندرسون (1995)، روانشناسی شناختی ابتدا بین دهه های 50 و 70 پدید آمد. گسترش امروزی روانشناسی شناختی به سبب جنگ جهانی دوم با تمرکز پژوهش بر روی عملکرد و توجه انسان ، پیشرفت ها در علم رایانه، خصوصا در بخش هوش مصنوعی، و تجدید تمایلات به رشته زبانشناسی بود.

نوام چامسکی (1928)
نوشتن مقالات انتقادی نوام چامسکی برکتاب اسکینر درباره زبان (رفتار کلامی) در ژورنال زبان سال 1959 نقطه تحول مشهور روانشناسی شناختی است. چامسکی که یک زبان شناس در موسسه تکنولوژی ماساچوست بود، مدعی شد آنچنانکه اسکینر بیان میکند، زبان از طریق فرایند محرک پاسخ قابل تبیین نیست، زیرا این شیوه در برخی از حقایق رایج زبان اعتبار ندارد. بکارگیری خلاقانه زبان بعنوان یک فرایند مرکزی بهتر قابل تبیین است تا یک فرایند پیرامونی. زبان راهی است برای بیان نظرات(ایده ها)، و راهی که این نظرات از آن طریق به زبان تبدیل می شوند فرایند شناختی است. انتقاد چامسکی رغبت فراوانی را در باب فرایند های شناختی تمام فعالیت های انسانی برانگیخت (بنجافیلد، ص41). او نشان داد زبان پیچیده تر از آنست که احدی پیش از آن باور داشته و تبیین های رفتارگرایانه قادر نیست بطور منطقی پیچیدگی های زبان را تبیین نماید. مدل زبان چامسکی دربردارنده دو نوع ساختار بود: ساختارهای سطحی و ساختار های عمیق.

دیوید راملهارت و جیمز مک کِلِه لند
راملهارت و مک کِلِه لند اولین نمونه های روانشناس شناختی جدید هستند. نام آنها با پردازش موازی مختل (PDP) همراه است. این مدل تاکید دارد پردازش اطلاعات همزمان (موازی) بطوریکه که متضاد با ردیفی  (یکی در یک زمان)است رخ می دهد. نطریه آنها بیان می کند که بسیاری از واحد های پردازش ساده مسئول ارسال علائم تحریکی و بازداری به دیگر واحد ها هستند. آنها معتقدند با درک این ویژگی های اساسی، این سامانه پیچیده قابل تبیین است. این ایده که چنین پردازشی شامل عناصر به هم پیوسته و ارجاع به مدل های عصبی است، نظریه پیوند گرای آنها را می سازد.

 

جرج میلر
جرج میلر استاد دانشگاه پرینستون است. او پردازش اطلاعات را بررسی می کند و مطالعاتش بر ظرفیت حافظه کوتاه مدت متمرکز است. نام او با “عدد جادویی 7 ” پیوند خورده است. این نظریه می گوید اکثر مردم می توانند 7 بعلاوه/منهای2 ماده را در حافظه کوتاه مدت خود به خاطر بیاورند. او همچنین کشف کرد که بازیابی اطلاعات زمانی که با هم تقطیع شده باشند بهتر صورت می گیرد.

آلن نیو وِل
نیوول یک ریاضیدان است که روانشناسی شناختی را برای طراحی سیستم های رایانه ای بکار برده. او چهل سال در (CMU) صرف آموزش روانشناسان شناختی در معانی و اشارات(implications) هوش مصنوعی نمود. نیوول فعالیت های شناختی همچون فعالیت های حل مسئله را مشاهده کرد. برخی از کارهای دیگر او متمرکز بر تفاوت های متخصص با تازه کار در حافظه است. نیوول و سیمون با هم بر روی هوش مصنوعی در دانشگاه کارنگی ملون (Carnegie Mellon University) کار کردند.
روانشناسی شناختی از دهه 1950 به سرعت رشد کرده است. یک رخداد بسیار مهم انتشار کتاب روانشناسی شناختی اولریک نیسر (Ulric Neisser) در سال 1967 بود. این کتاب به این رشته حقانیتی تازه بخشید و مرکب از شش فصل با موضوع ادراک و توجه و چهار فصل با موضوع زبان، حافظه، و تفکر است. کار بعدی نیسر و رخداد مهم دیگر، آغاز انتشار ژورنال روانشناسی شناختی در 1970 بود. این نشریه تلاش بسیاری برای معنا بخشیدن به این رشته نموده است. رشته ای بسیار جدید با نام علم شناختی، پدید آمده است که سعی دارد تلاشهای پژوهشی از روانشناسی، فلسفه، زبانشناسی، علم عصب شناسی، و هوش مصنوعی را یکپارچه کند. تاریخ این رشته را می توان از زمان ظهور ژورنال علم شناختی در سال 1976 به حساب آورد (اندرسون، 1995).

منبع:
http://fates.cns.muskingum.edu/~psych/psycweb/history/cognitiv.htm
نویسنده : S.Hani M.M ; ساعت ۸:٤٤ ‎ب.ظ ; سه‌شنبه ٤ اسفند ،۱۳۸۸
تگ ها: روانشناسی شناختی و تاریخچه

مدل شناختی بک
مدل شناختی بک، با کار روی افراد افسرده شروع و سپس به سایر اختلالات نظیر اضطراب، اختلالات شخصیتی و اعتیاد گسترش داده شد.
یکی از خصوصیات بارز مدل شناخت‌درمانی بک، ایجاد پیوند محکم بین دو زمینه بالینی و پژوهشی بود و نیز پیوندخوردن بنیان نظری مدل شناخت‌درمانی با برخی از نگرش‌های پردازش اطلاعات، ظرفیت‌های جدیدی در آن به وجود آورد. استفاده از سازه‌های نظری مهم و کارسازی مانند طرحواره، سوگیری، فرضیه‌آزمایی، تحریف، افکار خود – آیند و غیره، تبیین برخی از مکانیسم‌های شناختی در افسردگی و اضطراب را آسان تر ساخت. مدل بک، مخصوصا از این نظر حایز اهمیت است که پژوهش‌های گسترده‌ای را دامن زده و یافته‌های حاصل از این پژوهش‌ها نه تنها پالایش‌هایی در پاره‌ای از مفاهیم اصلی شناخت‌درمانی پدید آوردند، بلکه مکانیسم‌های احتمالی جدیدی را در فرایند درمان ارایه دادند که گاه با مکانیسم‌های پیشنهادی در شناخت‌درمانی، در مقام تعارض قرار می‌گرفتند. با این همه، این مدل هنوز یکی از کارآمدترین مدل‌ها درباره تغییر رفتار و برداشت فرد از رویدادهاست. مخصوصا اهمیتی که در آن به جنبه‌های رفتاری و عملی(به شکل تکلیف خانگی، یادداشت برداری و…) در ارزیابی و درمان داده می‌شود و سازمان‌بندی مناسبی که در طراحی و اجرای برنامه درمانی در آن وجود دارد، در گسترش و قابلیت کاربردی آن در افراد مختلف و متناسب با شرایط مختلف فرهنگی و اجتماعی، تاثیر داشته است.

 

مدل بک از دو بخش تشکیل شده است:
1. ساختارشناختی یا طرحواره(schema)
2. پردازش‌شناختی.

ساختار‌شناختی عبارت از، مجموعه مفاهیم تحت عنوان دانش عمومی درباره حوادث، اعمال یا اشیاء که حاصل تجربیات گذشته است می‌باشد. ساختارشناختی نقش اصلی را در غربال کردن، رمزگردانی، سازماندهی و ذخیره‌سازی و بازخوانی اطلاعات دارد. اطلاعاتی که با طرحواره‌های موجود سازگار باشند به دقت رمزگذاری می‌شوند در حالی که اطلاعات ناسازگار یا مغایر با طرحواره‌ها فراموش می¬شوند. هنگامی که یک شخص با یک موفقیت خاص روبرو می‌شود، طرحواره مربوط به محرک فعال خواهد شد. تفاوت‌های فردی در الگوهای پردازش به تفاوت در طرحواره‌های فعال در نظام شناختی مربوط می‌شوند. برای مثال، بک بیان می دارد که، بیماران افسرده دارای طرحواره “افسرده گون” هستند که با پرازش اطلاعات در ابعاد منفی که مربوط به شکست و از دست دادن است مشخص می‌شوند و این در حالی است که بیماران مضطرب با طرحواره خطر توصیف می‌گردند که با پردازش اطلاعات در یک فضای حاکی از تهدید و خطر فعال می‌شوند.
جزء دوم نظریه شناخت‌درمانی بک، پردازش‌شناختی است. هنگامی که نظام شناختی با یک موفقیت یا محرک روبرو می‌شود، پردازش اطلاعات خودکار برای انتخاب، تفسیر و ارزیابی محرک به کار می¬افتد. همان طور که بک و امری تاکید دارند عمده‌ترین مشخصه اختلالاتی نظیر اضطراب و افسردگی، ماهیت پردازش‌شناختی است. به عبارت دیگر پردازش اطلاعات خاصی، تفکرات خودکار منفی را سبب می‌شود.
دیدگاه زیربنایی الگوی شناختی این است که رویدادهای ذهنی(یعنی انتظارها، اعتقادها، خاطرات و …) می‌توانند علت رفتار باشند. اگر این رویدادهای ذهنی تغییر کنند، تغییر رفتار در پی آن خواهد بود. درمان‌گر شناختی با این اعتقاد، علت یا سبب‌شناسی اختلالات روانی را در رویدادهای ذهنی آشفته جستجو می‌کند. برای مثال؛ اگر کسی افسرده باشد، درمان‌گر شناختی، علت افسردگی او را در اعتقادات یا افکار او می‌جوید. شاید او معتقد باشد کنترلی بر رویدادهای زندگی‌اش ندارد. درمان موفقیت‌آمیز برای این اختلالات، تغییر دادن این افکار است. برای این‌ که بفهمیم درمان‌گر شناختی چه کاری انجام می‌دهد، به مثال زیر توجه کنید: دو فرد مهارت‌های سخنرانی یکسانی دارند اما یکی از آن‌ها هنگام سخنرانی در جمع مضطرب است و دیگری از عهده این کار برمی‌آید. اگر سخنران مضطرب هنگامی که می‌بیند تعدادی از شنوندگان سالن را ترک می‌گویند به طور فزاینده‌ای افسرده شود چه پیش می‌آید؟ ممکن است او به سخنرانی و خودش برچسب شکست زده، یا از آن بدتر اصلا حاضر نشود در مقابل شنونده‌ای صحبت کند. درمان‌گر شناختی برای او چه می‌کند؟ از آن‌جا که درمان‌گر شناختی عمدتا با باورها و افکار فرد سروکار دارد، به بررسی آن‌ها خواهد پرداخت. او با پی بردن به این موضوع که سخنران فکر می‌کند شنوندگان را کسل می‌کند، دو فرضیه را دنبال می‌کند. فرضیه اول این ‌که سخنران واقعا کسل کننده است، که اگر در جریان درمان، درمان‌گر متوجه شود سخنرانی‌های قبلی فرد با استقبال مواجه شده نتیجه می‌گیرد این فرضیه غلط است. فرضیه دوم این است که، افکار سخنران واقعیت را تحریف می‌کنند. سخنران با تمرکز بر یک رویداد، شواهد منفی را انتخاب می‌کند. در اینجا درمان‌گر توجه مراجع را به شواهد مخالف جلب می‌کند. این ‌که او سابقه سخنرانی خوبی داشته، تعداد کمی سالن را ترک کرده‌اند و… وظیفه درمان‌گر بیرون کشیدن تمام افکار منفی تحریف شده و مواجه کردن مراجع با شواهد مخالف است و سپس به او کمک می‌کند تا این افکار را تغییر دهد.

درمان
شناخت‌درمانی عبارتست از حل منظم و ساخت‌مند مساله. محدودیت زمانی دارد و به ندرت بیش از 30 جلسه طول می‌کشد. برای هر جلسه دستور کار تهیه می‌شود. بک معتقد است، درمان‌گر باید با گرمی و خلوص با مراجع همدلی کند. همچنین درمان‌گر باید الگوی اموری باشد که می‌خواهد آموزش دهد.
بک می‌گوید، درمان‌جویی موفق است که برای اصلاح شناخت‌های خود چند مرحله را طی می‌کند: ابتدا باید بداند که به چه چیزی فکر می‌کند. بعد باید قضاوت‌های نادرست را با قضاوت‌های درست عوض کند و بالاخره، به پسخوراندی نیاز دارد که به او بگوید آیا تغییرات او درست هستند یا نادرست.
درمان‌گر شناختی، قبل از شروع جلسات درمانی، برای کنترل وضعیت و پیشرفت بیمار معمولا فهرست نشانه‌های کوتاهی را اجرا می‌کند که پرسش‌نامه افسردگی بک و پرسش‌نامه اضطراب بک، از آن جمله هستند. این کار تمرکز بر مشکل را ترغیب می‌کند، مانع اتلاف وقت می‌شود و درمان‌جو را با منطق سمت و سوی درمان آشنا می‌کند.
بک، راهبردهای درمانی را که برای برطرف کردن نشانه‌های آشکار ترتیب یافته‌اند، از راهبردهایی که مخصوص تغییر دادن شناخت‌ها هستند، متمایز می‌کند. او به عنوان صاحب‌نظر پیشتاز در اختلال افسردگی، به لزوم تنظیم هدف‌های درمان واقف است. اولین قدم، کاستن از نشانه‌های حاد نظیر، تکانه‌های خودکشی، بی‌خوابی و کاهش وزن است. بک، برای کاهش نشانه‌ها، بیشتر به کنترل وابستگی اتکا می‌کند. به این ترتیب که تکالیف را طوری سازمان می‌دهد که درمان‌جویان در انجام دادن آن‌ها موفق شده و به خاطر تلاششان تقویت شوند.
بک، از چند نوع مداخله رفتاری استفاده می‌کند. یکی از آن‌ها برنامه فعالیت روزانه است که طی آن مراجع تمامی فعالیت‌های یک ساعت اخیرش را هر چقدر جزئی، ثبت می‌کند. به این ترتیب می‌تواند با این شناخت مخرب که “من هیچ کاری نمی‌کنم” مقابله کند. در ضمن از مراجع خواسته می‌شود میزان لذتبخش بودن فعالیت‌هایش و میزان “تسلطش” در انجام آن کارها را مشخص کند. مقدار تسلط وی نشان‌گر میزان احساس پیشرفت وی در انجام کارها است. همچنین بینش درمان‌جو را نسبت به شناخت‌های مخرب خودش افزایش می‌دهد.
یکی دیگر از مداخلات رفتاری مورد استفاده بک برای درمان افسرده‌ها، تکالیف درجه‌بندی شده است. مراجعی که بیرون آمدن از رختخواب برایش پیشرفت بوده است موظف می‌شود دندان‌هایش را مسواک بزند و ریش خود را بتراشد. هدف از انجام این کارها آن است که مراجع خیلی آرام و به تدریج کارکردهای قبلی خویش را بازیابد. اما باید تکالیف را به شکلی انتخاب کرد که مراجع از عهده انجام آن‌ها برآید. باید به مراجع گفته شود که هیچ کس در تمام کارها موفق نمی‌شود، مهم آن است که این فعالیت‌ها را فرصتی برای یادگیری بداند.
یکی دیگر از فنون رفتاری، تمرین شناختی است. کسانی که افسردگی شدیدی دارند به خاطر مشکل بودن تمرکز حواس و تفکر برای آنان نمی‌توانند از عهده انجام تکالیف پیچیده برآیند. در نتیجه به “خودتخریبی” روی می‌آورند. راه‌ها را فراموش می‌کنند یا نمی‌توانند پیش‌شرط‌های اصلی برای انجام تکالیف را در نظر بگیرند. درمان‌گر در مقابله با این جریان، مراجع را وا می‌دارد تکلیف مورد نظر را تمرین کند یعنی مراحل لازم برای رسیدن به هدفش را طی کند. به این ترتیب مشکلاتی را که ممکن است پیش بیایند از قبل کشف می‌کند و اقداماتی برای رفع آن‌ها انجام می‌دهد. همچنین درمان‌گر می‌تواند توصیه‌هایی برای مقابله با این مشکل احتمالی کند.
فن دیگری که شناخت درمان‌گرها مورد استفاده قرار می‌دهند نقش‌بازی کردن است. بک، متوجه شد افسرده‌ها بیش از دیگران از خودشان انتقاد می‌کنند. او از مراجعانش می‌خواست در شرایط فرضی با کسی که با وی مشکل دارند حرف دلشان را بزنند.
بعد از این‌ که نشانه‌ها کاهش یافتند، درمان بر شناخت‌های بنیادی متمرکز می‌شود. هدف اصلی، آموختن روش فاصله‌گیری به بیماران است. آن‌ها یاد می‌گیرند که به صورت عینی با افکار ناراحت کننده برخورد کرده و آن‌ها را مورد ارزیابی مجدد قرار دهند، نه این که به طور خودکار آن‌ها را بپذیرند. همین طور، به درمان‌جویان فن انتساب‌زدایی آموخته می‌شود، به این صورت که درمان‌جویان، این اعتقاد را که به طور کامل مسئول وضع اسفناک خود هستند، رها می‌کنند. سه رویکرد اساسی به بازسازی شناختی برای تغییر دادن فرایند تفکر(که به روش‌های مختلف پرسیده می‌شوند) عبارت‌اند:
1. به چه دلیل؟
2. به چه صورت دیگری می‌توان آن را در نظر گرفت؟
3. اگر آن اتفاق رخ دهد، چه می‌شود؟
این رویکردها در مورد بازرگان افسرده‌ای که ورشکسته شده به این صورت هستند: به چه دلیل فکر می‌کنید که هرگز دوباره موفق نخواهید شد؛ تنها آدم مسئول برای این شکست هستید؛ همسایه‌ها به شما می‌خندند؟ با استفاده از فن “انگار که” درمان‌جو ترغیب می‌شود طوری درباره خودش فکر کند انگار که تجارب خود را بازسازی کرده و دوباره از لحاظ مالی موفق شده است. فن انگار که، به بیماران کمک می‌کند شناخت‌های خود را در جهت مثبت‌تری بازسازی کنند و آن‌ها را برای اقدامات مثبت‌تر آماده می‌سازد.

 

________________________________________
[1] هاوتون، کیت و دیگران؛ رفتاردرمانی شناختی، حبیب‌الله قاسم‌زاده، نشر ارجمند، 1382، چاپ سوم، ج1، ص7.
[2] مرادی، علیرضا؛ مقاله شناخت و هیجان، 1380، ص 4 و 3.
[3] روزنهان، دیویدال. سلیگمن، مارتین.ای.پی؛ روان‌شناسی نابهنجاری، یحیی سیدمحمدی، تهران، نشر ساوالان، 1379، چاپ اول، ج1، ص 178.
[4] تاد، جودیت. سی.بوهارت، آرتور؛ اصول روان‌شناسی بالینی و مشاوره، مهرداد فیروزبخت، تهران، رسا، 1379، چاپ اول، ص 438.
[5] پروچاسکا، جیمز. نورکراس، جان؛ نظریه‌های روان‌درمانی، یحیی سیدمحمدی، تهران، رشد، 1381، چاپ اول، ص 427.
[6] اصول روان‌شناسی بالینی و مشاوره، ص 440 و 439.
[7]  نظریه‌های روان‌درمانی، ص 428

مقدمه‌ای بر شناخت درمانی
شناخت درمانی یکی از روشهای روان درمانی است که در سطوح مختلف به حل مشکلات روانی افراد می‌پردازد. این رویکرد درمانی و اصول و تکنیکهای آن مبتنی بر روانشناسی شناختی است. که اهمیت زیادی بر شناختها و افکار انسان قائل هستند و نوع این افکار و شناختها را در سلامت یا عدم سلامت روان بسیار سهیم می‌دانند. بر این اساس در جریان شناخت در مکانی ، شناخت درمانگر تلاش دارد با شناخت افکار و باورهای فرد به تصحیح آنها بپردازد و فرد را در داشتن شناختهای مفیدتر یاری دهد. آیرون بک از شناخت درمانگران معروفی است که کتابهای متعددی در این زمینه عرضه داشته است.
اصول اولیه شناخت درمانی
اصول اولیه در شناخت درمانی همچون سایر روشهای روان درمانی است. به عبارتی لازم است شناخت درمانگر برای شروع تکنیکهای شناختی خود اقدامات و شرایط اولیه‌ای را بوجود بیاورد. برقراری رابطه مناسب و استفاده از مهارتهای روان شناختی برای مدیریت این رابطه ، تشویق بیمار به بیان جریان بیماری برای به دست آوردن اطلاعاتی راجع به علل بیماری و استفاده از سایر منابع برای کسب اطلاعات دقیقتر مثل پرونده پزشکی بیمار و اطلاعات از خانواده و … کشف میزان علاقه و انگیزه بیمار برای درمان و بکار بردن روشهایی برای تحریک انگیزه بیمار برای درمان ، مشخص نمودن این که مشکل بیمار مناسب برای شناخت درمانی است یا نه … و بسیاری موارد دیگر به عنوان اصول اولیه در هر نوع روان درمانی و بویژه شناخت درمانی به کار می‌روند.
بررسی افکار و شناختهای بیمار
شناخت درمانگر در طول جلسات ملاقات خود با بیمار و تلاش می‌کند افکار و باورهای او را مورد بررسی قرار دهد. اغلب افرادی که مشکلات روانی را تجربه می‌کنند دارای افکار و باورهای مخربی هستند که به عنوان علت احساسات ناخوشایند بیمار به شمار می‌روند. مثلا بیمار افسرده‌ای که احساس کسالت ، بی حالی و غمگینی می‌کند و از بی حوصلگی ، بی اشتهایی و بیخوابی خود گله می‌کند ممکن است باورهایی منفی از این قبیل داشته باشد: “من همیشه باید خوشخال و سرحال باشم، من همیشه باید پیروز شوم، من انسان بی ارزشی هستم، من فاقد تواناییها و مهارتهایی هستم که دیگران دارند.”

بطور کلی این افراد باورهایی دارند که عزت نفس آنها را مرتب در هم می‌کوبد و وجود آنها را به سرزنش می‌گیرد. در این حالت شناخت درمانگر تلاش می‌کند با استفاده از تکنیکهای مختلف به بیمار نشان دهد که این باورها ، خطاهای شناختی هستند و در همه حال نمی‌توانند صحت داشته باشند. مثلا لازم نیست ما همه تواناییها و مهارتهایی را که دیگران دارند داشته باشیم ما به عنوان یک انسان تواناییها و مهارتهای خاص خود را داریم که باید آنها را شناسایی کنیم، با اینکه تمام لحظات زندگی ما با خوشحالی و سرحالی تمام و کامل نمی‌گذارد گاه ممکن است خوشحال نباشیم و حتی گاهی ممکن است احساس غمگینی کنیم.

یا یک فرد پرخاشگر ممکن است باورهایی از این قبیل داشته باشد. همه باید مطابق خواست من رفتار کنند، من همیشه باید پیروز شوم و … شناخت درمانگر به این فرد کمک می‌کند تا به این نکته ایمان پیدا کند که همیشه همه انسانها مطابق میل ما رفتار نمی‌کنند و یا همیشه همه امور مطابق میل ما پیش نمی‌رود. و گاهی ما شکست می‌خوریم. شناخت درمانگر به این فرد کمک می‌کند تا شناختهای خود را تغییر دهد و روشهای مفیدتری برای کنترل هیجانات خود بیابد.
تکنیکهای شناخت درمانی
شناخت درمانگران در آگاه سازی بیماران و افراد به شناختهای منفی و خطاهای خود از تکنیکهای مختلفی استفاده می‌کنند. برای این کار لازم است ابتدا فرد به خطاهای شناختی خود پی ببرد و سپس تلاش کند شناخت دیگری را جایگزین آن کند. در مراحل اولیه این کار را به کمک شناخت درمانگر انجام می‌دهد و به تدریج شناخت درمانگر تلاش می‌کند بیمار را در این کار به خود نهایی برساند.

تکنیک یادداشت برداری از تکنیکهای رایج و مورد استفاده شناخت درمانگران است. آنها به افراد توصیه می‌کنند دفترچه‌ای برای خود تهیه کرده و در مواقع احساس ناراحتی باورهایی را که منجر به بروز این ناراحتی شده شناسایی کنند و یادداشت نماید و سپس تلاش کنند باور و فکری را پیدا کنند که در مقابل باور غلط قبلی قرار می‌دهد و احساس ناراحتی آنها را کاهش می‌دهد.

 

 

نگاه اجمالی
جان بی واتسون در بیانیه رفتارگرایی خود در 1913 نوشت: روان شناسی باید هر گونه اشاره به هوشیاری را کنار بگذارد. روانشناسانی که از پیام واتسون پیروی کردند ، ذهن ، فرآیندهای هوشیار و همه اصطلاحات ذهن گرایانه را از روان شناسی حذف کردند. تا چند دهه در محتوای کتابهای روانشناسی کارکرد مغز توضیح داده می‌شد. مادر آنها هیچگونه اشاره‌ای به ذهن دیده نمی‌شد. گفته می‌شد که روان شناسی برای همیشه هشیاری یا ذهن خود را از دست داده است.

ناگهان (یا چنین به نظر می‌آمد، هر چند از مدتها پیش به تدریج در حال ساخته شدن بود) روان شناسی آماده شد تا هوشیاری را باز یابد. در سال 1979 در مجله روان شناسی آمریکایی یا مجله رسمی از انجمن روان شناسی امریکا مقاله‌ا‌ی با عنوان رفتار گرایی و ذهن به چاپ رسید که در واقع درخواستی برای بازگشت به درون نگری بود و این مطلب به دنبال سخنرانی رئیس انجمن روان شناسی آمریکا در سال 1976 بود که گفته بود روان شناسی در حال تغییرات و این تغییر مستلزم بازگشت به هوشیاری است.

هنگامی که صاحب منصبی از انجمن روانشناسی امریکا و یک مجله معتبر این چنین باز و خوشبینانه درباره هوشیاری بحث می‌کنند. باید گمان کنیم که یک جنبش تازه یعنی انقلابی دیگر در روان شناسی در راه است.
نفوذ پیشینیان بر روانشناسی شناختی
مانند همه جنبشها در روانشناسی ، روانشناسی شناختی یک شبه ظهور نکرد. بسیاری از جنبه‌های آن بوسیله کارهای دیگران پیش بینی شده بود. گفته شده است که روانشناسی روان شناختی هم جدیدترین و هم قدیمی‌ترین رشته در تاریخ این موضوع است. این گفته بدان معناست که علاقه به هوشیاری در نخستین روزهای حیات روانشناسی حتی پیش از آنکه به صورت یک علم رسمی در آید، امری بدیهی بوده است. در نوشته‌های فیلسوفان یونانی یعنی افلاطون و ارسطو به فرآیندهای شناختی اشاره شده است، چنانکه در نظریه‌های تجربه گرایان و تداعی گرایان انگلیسی نیز چنین بوده است.

وقتی که روان شناسی به صورت یک رشته علمی جداگانه در آمد توجه به آن بر هوشیاری باقی ماند. ویلهم رونت به دلیل تاکیدش بر فعالیت خلاق ذهن یکی از پیشروان روانشناسی شناختی است. ساخت گرایان و کارکرد گرایان با هوشیاری سروکار داشتند که یکی از آنها عناصر هوشیاری و دیگری کارکردهای آن را مطالعه کرد.

رفتار گرایی یک تغییر بنیادی در روان شناسی ایجاد کرد بدین معنا که هوشیاری را تقریبا به مدت 50 سال از این رشته بیرون راند. بازگشت به هوشیاری ، آغاز رسمی جنبش روان شناسی شناختی را می‌توان در سالهای دهه 1950 ردیابی کرد. هر چند نشانه‌های آن در سالهای دهه 1930 به چشم می‌خورد. ای . آر . گاثری روان شناس رفتاگرا با اظهار تاسف در مور الگوی ماشینی روان شناسی اظهار داشت که روان شناسی باید محرک را به صورت امور ادراکی یا شناختی توصیف کنند.

ای.سی. تولمن با رفتار گرایی هدفمندش موجب شد که اهمیت متغیرهای شناختی به مقدار زیاد شناخته شود. تاکد او بر استفاده از نقشه شناختی ، نسبت دادن هدف به حیوانات همگی در جهت کاهش رویکرد محرک – پاسخ در رفتار گرایی و افزایش علاقه نسبت به عوامل شناختی خدمت کرد.

روان شناسی گشتالت با تاکید بر سازمان ، ساخت ، روابط ، نقش فعال آزمودنی و نقش مهمی که ادراک در یادگیری و حافظه ایفا می‌کند، بر جنبش شناختی نفوذ داشته است.یکی دیگر از پیش بینی کنندگان جنبش شناختی ژان پیاژه روان شناس سوئیسی است. نظریه او درباره رشد کودک بر حسب مراحل شناختی تدوین شده است.

از سوی دیگر تاثیر روح زمان در حال تغییر در فیزیک را بر ظهور روان شناسی شناختی نباید از نظر دور داشت. رد کردن عینیت و ماشین گونه بودن موضوع علم و به رسمیت شناختن ذهنی بودن آن از طرف فیزیکدانان نقش حیاتی تجربه هشیار را در کسب دانش درباره جهان از نو احیا کرد. انقلاب در فیزیک دلیل نیرومندی برای پذیرش هوشیاری به عنوان بخش اساسی موضوع علم روانشناسی بود.

اگر چه روان شناسی علمی حدود نیم قرن در برابر الگوی فیزیک نوین مقاومت کرد و با تلقی کردن خود به عنوان علم عینی رفتار به یک الگوی علمی منسوخ وفادار ماند اما سرانجام به روح زمان پاسخ داد و با پذیرش مجدد فرآیندهای شناختی شکل خود را به قدر کافی تعدیل کرد.
تاسیس روانشناسی شناختی
بنیان گذاری روانشناسی شناختی یک شبه اتفاق نیافتاد. همچنین پیدایش آن را نمی‌توان تنها به یک نفر مختص دانست. جنبش شناختی مانند روان شناختی کارکرد گرایی مدعی است که بنیان گذار منحصر به فردی ندارد، شاید به این علت که هیچ یک از روان شناسان که در این زمینه کار می‌کردند، جاه طلبی شخصی برای هدایت یک جنبش تازه را نداشتند. علاقه آنان در این تلاش فقط به ارائه تعریف مجددی از روانشناسی معطوف بود.

جرج میلر و اولریک نسیو هر چند رسما بنیانگذار روان شناسی شناختی محسوب نمی‌شوند، اما خدمات آنان در رشد روانشناسی شناختی زیاد حائز اهمیت است. میلر به کمک همکارش بروند یک مرکز پژوهشی در هاروارد برای مطالعه ذهن انسان تاسیس کرد. میلر و برونر برای مشخص کردن موضوع مطالعه خود کلمه شناخت را انتخاب کردند و مرکز مطالعات خود را مرز مطالعات شناختی نامگذاری کردند.

اولریک نسیونیر در سال 1967 کتاب روانشناسی شناختی خود را منتشر کرد. کتابی که سهم عمده‌ای در رشد و تحکیم روانشناسی شناختی داشته است. به دنبال انتشار این کتاب نسیو لقب پدر روانشناسی شناختی را گرفت.
وضع کنونی روان شناسی شناختی
جروم بروند روانشناسی شناختی را انقلابی می‌داند که نمی‌توان مرزهای آن را تعیین کرد. نفوذ آن بر بیشتر زمینه‌های روانشناسی گسترش یافته و علاوه بر روانشناسی رفتار گرایی ، روانشناسی بالینی ، روانشناسی اجتماعی ، روانشناسی صنعتی و سازمانی ، روانشناسی تربیتی و … را تحت تاثیر خود قرار داده است. به عنوان مثال در روانشناسی بالینی و روان درمانی ، روش درمانی شناختی از پر کاربردترین انواع روان درمانی است که توسط آیرون بک ارائه شده است.

علاوه بر تاثیر این شاخه از روانشناسی در سایر مباحث ، عمدتا از مباحث دیگر نیز تاثیر پذیرفته است. بطوری که روانشناسی شناختی را تلفیقی از زبان شناسی ، مردم شناسی ، علوم رایانه ، هوش مصنوعی و علوم عصب شناختی می‌دانند.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

درمان شناختی- رفتاری چیست؟
درمانگرِ شناختی، بر روی مسائل خاصی تمرکز می‌کند. این درمانگران معتقدند که تفکّر نامعقول یا درک خطا باعث بدکاری می‌شود. بنابراین، درمانگرِ شناختی بر روی تغییر الگوهای تفکّر بیمار خود کار می‌کند. این نوع درمان غالباً برای افرادی که از افسردگی یا اضطراب رنج می‌برند موثر است.
درمانگرِ شناختی، بر روی تغییر رفتارهای مشکل‌سازی که طی سال‌ها فرا گرفته شده و جا افتاده کار می‌کند. مثال خوبی از رفتار درمانی، کاری است که درمانگر با مراجعه کننده خود برای غلبه او بر ترس از ارتفاع می‌کند. درمانگر ممکن است فرد را تشویق کند که از طریق آزمایش و تجربه، به تدریج با ترس خود از ارتفاع مواجه گردد. فرد ممکن است ابتدا خود را ایستاده بر بام یک ساختمان بلند و یا سوار بر یک آسانسور تصوّر کند. سپس، فرد خود را به آرامی در معرض سطوح بالاتر و بالاتری از ترس خود قرار می‌دهد تا آن که سرانجام هراس او به طور کامل از بین برود.
مزایای درمان شناختی- رفتاری
رویکردهای شناختی-رفتاری برای درمان مسائل خاص می‌توانند بسیار اثربخش باشند. در بیشتر مواقع، روش‌های شناختی و رفتاری برای درمان یک اختلال با یکدیگر ترکیب می‌شوند. مثلاً درمانگری که به درمان مراجعه کننده‌ای مبتلا به اضطراب اجتماعی می‌پردازد، هم به او در شکل دادن الگوهای فکری دقیق‌تر کمک می‌کند و هم بر روی رفتارهای خاصی، نظیر کناره‌گیری اجتماعی، تمرکز می‌نماید.

این جزوه برای  کسانی که میخواهند اطلاعات بیشتری در مورد رفتار درمانی شناختی یا (CBT) داشته باشند  مفید است. چگونگی کار این روش درمانی ودلایل استفاد از این روش درمانی ، اثرات آن ، عوارض ، و درمان های جایگزین دراین بروشور توضیح داده شده است. اگر آنچه را که میخواهید در اینجا پیدا نکردید، منابع کسب اطلاعات بیشتری در آخر این جزوه وجود دارد.
” رفتار درمانی شناختی” یا CBT  چیست ؟
ا ین یک روش درمانی از طریق صحبت کردن با بیمار است:

در مرحله اول روان درمانگر تلاش در دریافت طرز تفکر بیمار نسبت به خود پیرامون اطراف و دیگران دارد.
• در مرحله دوم سعی می نماید مسائل ومشکلاتی که موجب تولید اختلالات روانی در فرد گردیده است را پیدا نماید.

“رفتار درمانی شناختی”به شما کمک می کند تا به گونه دیگری اندیشیده ودرنتیجه این طرز تفکرجدید شما میتوانید با رفتارهای سالم ترو درست تری در برابرحوادث ناخواسته وناگوار پیرامونتان برخورد نمائید.
برخلاف سایر روشهای گفتار درمانی  که روان درمانگر درپی شناسائی و ریشه یابی علل رفتارهای نامناسب مراجع خود در برابر ناملایمات وحوادث زندگی است تابه او کمک کند , در “رفتار درمانی شناختی” روان درمانگر فقط برمشکلات زمان حال ( اینجا و اکنون) وانچه موجب ناراحتی و اضطراب درفرد بیمار گردیده است تکیه می کند.
” رفتار درمانی شناختی”  (CBT) در چه مواردی کمک کننده است؟
CBT می تواند در موارد زیر کمک کننده باشد:

اضطراب ، افسردگی ، ترس ، فوبیا (ترس از مکانهای شلوغ و ترس  اجتماعی) ، استرس ، پرخوری ، اختلالات وسواسی اجباری ، اختلال پس از حادثه استرس ، اختلال دو قطبی و جنون.  CBT همچنین میتواند درمواردی که فرد دچار مشکلاتی از قبیل عدم قدرت کنترل  خشم یا خود کم بینی و حتی درمورد مشکلات جسمی مانند خستگی ها و دردهای مزمن هم موثر باشد.
چگونه” رفتار درمانی شناختی”  به فرد کمک می کند؟
CBT به فرد کمک کرده تا درک بهتری از مسائلی که موجب تولید عدم تعادل روانی در اوگردیده اند   پیدا نماید.
در این روش  خاص روان درمانگر تلاش میکند تا معضل بزرگ شما را به اجزائ کوچکتری تبدیل کرده و این به شما کمک میکند تا معضلات و چگونگی تاثیر گذاری انرا در زندگیتان  بهترببینید.
این اجزا عبارتند از :

• وضعیت
این معمولأ شامل یک حادثه تأثرآاور ویا یک موقعیت ورویداد دشواردر مسیر زندگی یک فرد است.
بدنبال این وضعیت نامناسب درقسمتهای مختلف ذهن آن فرد تغییراتی ایجاد خواهد شد و این تغییرات در
زیر میباشد:

• اندیشه
• احساسات
• احساسات فیزیکی
• طرز بر خورد با مشکل

هر کدام از این اجزا می توانند بر یکدیگر تاثیرگذار باشند. طرز تفکر شما درباره یک مشکل خاص موجب تغییر وتحول  در حالات فیزیکی و احساسی تان خواهد گردید.
راههای مفیدوکمک کننده (Helpful) و غیرمفید ومضر (Unhelpful)  زیادی برای حل یک مشکل ومعزل در زندگی موجود است وچگونگی حل این معزل بستگی زیادی به طرز شناخت و تفکر فرد دارد.
به عنوان مثال :
وضعیت یا موقعیت مشکل: شما روز بسیار بدی را گذرانیده وخسته ورنجیده هستید. بنابراین تصمیم میگیرید برای تمدد اعصاب وخرید مواد غذائی به بیرون بروید. همانطور که شما در طول جاده در حال راه رفتن هستید، یکی از اشنایانتان از کنارتان کذشته و ظاهرا ،به شما اعتنائی نکرده و شما را نادیده میگیرد.
تغییرات ایجاد شده در فرد میتواند به شکل سالم ومفید و یا غیر سالم و غیر مفید ظاهر گردد.
طرز فکرسالم و کمک کننده
طرز فکر سالم
به نظرمیرسد این دوست من گرفته و درهم و درخود فرورفت بود. تعجب میکنم اگرمسئله ویا گرفتاری خاصی برایش ایجادشده باشد.
احساسات سالم
احساس نگرانی برای دوستی که به شما بی توجه بوده میکند.
تغییرات جسمی و فیزیکی در فرد سالم
فردی با قدرت تفکر سالم هیچ نوع تغییر خاصی در خود احساس نخواهد کرد.

طرز برخورد با مشکل درفرد سالم
فردی با قدرت تفکر سالم بعد ازبرگشت به منزل با دوست خود تماس گرفته و از احوال او جویا گشته تا مطمئن شودکه او سالم است.

طرز تفکر ناسالم, غیرمفید ومضر
طرز فکر ناسالم
او مرا نادیده گرفته بنابراین او مرا دوست ندارد.

احساسات در فردی با تفکرات ناسالم
احساس کمبود,افسردگی و طرد شدن از سوی دوستش براو چیره میگردد.

تغییرات جسمی و فیزیکی
در اثر آزردگی شدید فرد ممکن است دچار دل بهم خوردگی,دل پیچه و تهوع نمائید.

طرزبرخورد با مشکل
فرد بلافاصله به خانه برگشته و برای مدتی از برخورد با این دوست خود شدیدأ اجتناب می ورزد.
در مثال بالا کاملأ مشهود است که افراد بسته به موقعیت فکری خود میتوانند واکنشهای احساسی وروانی متفاوتی در برار حوادث روزمره داشته باشند.
چگونگی ساختار فکری فرد بر روی واکنشهای رفتاری, احساسی وطرز عملکرد او در زندگی تاثیر عمیقی میگذارد.
اینوع افراد باحداقل علائم و شواهد سریعأ به یک نتیجه گیری کلی و منفی میرسند که موجب تولید:

• تعدادی از احساسات ناخوشایند
• رفتارهای غیر سودمند در مسیر زندگی آنان خواهد گردید.

در مورد مثال بالا زمانی که شما با افکاری از قبیل بی اعتنائی, نادیده گرفته شدن از جانب دوست خود( افکار مضر  Unhelpful) به خانه برگردید این منجر به احساس افسردگی و غمگینی در شما خواهدگردید.
بر عکس اگر شما قادر باشید که از مجموعۀ افکار غیر مضریا Helpful استفاد کنید شما با آن فرد تماس گرفته و با صحبت کردن سعی درپیدا کردن  دلیل رفتارغیر متعارف اوبرخواهید آمد.
از این طریق شما احساس بهتری در خود خواهید کرد.
آنچه بر یک فرد میگذرد می تواند در دیاگرام زیر خلاصه شود:

Situation (موقعیت)
 

این نوع  رفتارهای مضر و غیر مفید میتوانند وارد یک دورتسلسل معیوب, آزار دهنده و بیمار گونه گردند. اگر فردی مداومآ ازاین  سیکل معیوب در حل مسائل زندگی استفاده نمائید این امر موجب افکاری منفی وغیر واقعی در موردخود و پیرامون اطراف شان می گردد. نتیجتآ فرد دچار اضطراب, دلمردگی وافسردگی طولانی مدت خواهد گردید.

“رفتار درمان شناختی یا افکار رفتار درمانی  به فرد کمک کرده تا این سیکل معیوب را شکسته و از روش سا لم ومفید که دربالا توضیح داده شده  در حل مسائل زندگی خود استفاده نمایئد.

پنج حوزه” ارزیابی Areas A Five Assessment
(Life situation, relationship)موقعیت نامناسب زندگی
(practical problems)
(e.g. a problem/difficult situation/event occurs)

Altered thinking ( افکار مضر وناسالم)
with extreme and unhelpful thoughts

Altered emotional feelings(احساسات آسیب دیده)
Altered physical feelings/symptoms
(علائم و تغییرات جسمانی)

Altered behaviour( رفتار مضر وناسالم)
(reduced activity, avoidance or unhelpful behaviour)

همانطوری که در شکل و دیاگرام بالا نشان داده شده است تغییردرهر یک ازاین پنج نقطه(موقعیت نامناسب,افکار مضر,احساسات ناسالم,تغییرات جسمانی آزار دهنده ورفتار مضر و ناسالم) که به یکدیگر زنجیروار متصل میباشند می تواند تأثیر بسیار چشمگیری درایجاد رفتارها سالم و غیر مضر در افراد را نموده وتأثیر بسیاری در بهبود اختلالات روانی آنها داشته باشد.
رفتار درمانی شناختی یاCBT شامل چه مراحلی است؟
جلسات ” رفتار درمانی شناختی” می تواند به صورت جداگانه و یا  گروهی و همچنین می تواند ازطریق  خود درمانی توسط کتابهای مربوطه  و یا با کمک برنامه های کامپیوتری انجام شود. در انگلستان و ولز دو برنامه کامپیوتری برای” رفتار درمانی شناختی” برنامه ریزی شده است و این برنامه ها توسط  بیمه خدمات درمانی وسازمان بهداشت انگلستان تایید شده است.
چگونگی برگزاری جلسات رفتار درمانی شناختی
• شما معمولا با روان درمانگر  بین 5 تا 20 جلسه ملااقات خواهد داشت. این جلسات میتواند هفتگی, هر دو هفته باشد. هر جلسه بین 30تا 60 دقیقه به طول خواهد انجامید.
• در 2-4  جلسه ا ول ،تلاش روان درمانگربراساس این خواهد بود تا بررسی کرده و دریابد که آیا “روان درمانی شناختی ” یک روش درمانی مناسب برای شما است. ثانیأ آیا شما  تحمل این درمان را داشته و با آن احساس راحتی میکنید.
• اگرچه   “رفتار درمانی شناختی”  برروی مشکلات زمان حاضر تکیه میکند اما راون درمانگر از گذشته شما هم سؤالاتی   خواهد پرسید تا بهتربتواندبه شما کمک نماید.
• شما میتوانید درمورد طول  درمانتان به شکل کوتاه مدت , متوسط و یا طولانی مدت با او مشورت نمائید.
• شما می توانید معمولأ با روان درمانگرتان  راچع به موضوع مورد بحث برای هر جلسه به یک توافق دو طرفه برسید.
طرز کار “رفتار درمانی شناختی”
*     روان درمانگر به شما کمک می کند تااجزاء مشکل ومعزلی  که موجب عدم تعادل روانی تان گردیده را (مشکل , طرزفکر شما درمورد آن مشکل, احساساتی که در رابطه با آن مشکل تجربه کرده اید, تغییرات و ناراحتیهای جسمانی که تجربه کرده اید و سرانجام برخورد ورفتار شما درمقابل این مشکل چگونه بوده است)  از هم  جدا نموده و آنرا دریک دفترچه یادداشت نمائید.

*     این نوع جداسازی به شما کمک کرده تابتوانید با دیدی واقع بینانه تری به مسئله خود بنگرید تا دریابید که آیا شما از روشهای رفتاری سالم و  Helpful  درحل مسائلتان استفاد کرده ویا ناخودآگاهانه از روشهای مضرو غیر سالمUnhelpful  برای ح مشکلالتان بهره می جوئید.

*     از این پس روان درمانگرسعی خواهد کرد تا به شما در جهت تغییرات فکری وگزینش رفتارهای سالم ومفید کمک نماید.
*     البته این کاملأ واضح است که  صحبت کردن درمورد هر کاری ساده تر ازانجام دادن آن کاراست.  بنابراین بعداز آنکه شما توانستید دریابید که چه نوع تغییرات فکری ورفتاری برای شما کمک کننده خواهدبود, روان درمانگرتان یک سری تکالیفی را در هر جلسه برایتان تعیین خواهد کرد. این نوع تمرینات به شما کمک میکند تا سریعتر تغییرات لازمه در ذهنتان جایگزین گردند. شما میتوانیدبا تمرینات زیر شروع کنید:
*     جاگزین کردن افکار ناراحت کننده با افکاری مفید که به شما درجلسات  CBT  توصیه شده است.
*     شناخت دقیقتری از رفتارهای مضر خود یافته وبجای این رفتارهای تخریبی از رفتارهای مفید و کمک کننده استتفاده نمائید.
*     در هر جلسه شما راجع به حالات وافکارورفتار هفته گذشته تان با روان درمانگرتان صحبت کرده  واو به شما کمک کرده تا رفتاری سالم تری در قبال مسائل روزمره د ر پیش بگیرید.

*     روان درمانگرهرگز شمارا مجبور به انجام کاری نخواهد کرد و ازشما نخواهند خواست تا کارهایی  شما دوست ندارید انجام دهید. قدرت” رفتار درمانی شناختی” در این است که شما می توانید همچنان به تمرین و توسعه مهارت های خود  حتی پس ازپایان جلسات روان درمانی ادامه دهید. این امرمیتواند یک نوع مانع و روش محافظتی برای بروز مشکلات روانی درآینده  باشد.

“رفتار درمانی شناختی”تا چه حد مؤثر است؟
• این یکی از موثر ترین روشهای درمانی است. بلاخص زمانی  که اضطراب یا افسردگی مشکل اصلی بیمار است.
• این مؤثرترین روش درمانی برای افسردگی های متوسط و شدید است
• “رفتار درمانی شناختی ” میتواند به اندازه داروهای ضد افسردگی در درمان بسیاری ازافسردگیها مؤثر واقع شود.
چه نوع درمانهای دیگری درروانشناسی موجود است و چگونه میتوان آنها را با هم مقایسه کرد؟
“رفتار درمانی شناختی”در بسیاری از موارد برای روان درمانی مؤثر است. هرچند انواع دیگری ازروان درمانی موجود است . ما دراینجا فقط  رایج ترین آنها را یعنی  اضطراب و افسردگی را مورد بررسی قرار میدهیم.
• این روش برای همه افراد مفید نیست وبجای آن باید از روشهای دیگر گفتار درمانی استفاده کرد
• رفتار درمانی شناختی درشرایطی خاص می تواند به اندازۀ  دارورهای ضدافسردگی مؤثر باشد و تأثیر آن در درمان اضطراب بیشتر از داروهای ضد افسردگی می باشد.
• در مورد افسردگی های شدید ، CBT و داروهای ضد افسردگی با هم استفاده می شوند. هنگامی که فرد افسرده است هرگونه تغییری بسیاردشواروتقریبأ ناممکن خواهد بود. بنابراین بهتر انست که بیمار اول داروی ضد افسردگی دریافت کند وبعد جلسات رفتار درمانی شناختی را برایش شروع کنند
• داروهای آرامبخش و ضد اضطراب را نباید برای مدت زمان طولانی ا ستفاده کرد چون این دسته از داروها اعتیاد آور هستد.  “رفتار درمانی شناختی”  گزینۀدرمانی بهتری است
مشکلات موجود در مورد رفتار درمانی شناختی
• CBT یک راه حل درمانی  سریع نمی¬باشد. درمانگر مانند یک مربی شخصی است که توصیه و تشویق می کند – اما نمی تواند  آن را برای شما انجام دهد
• گاهی اوقات افسردگی شما میتواند باعث کاهش قدرت تمرکز و انگیزه مورد نیاز برای تغییر شود.

• برای غلبه بر اضطراب ، شما نیاز به مقابله با آن رادارید. این می تواند منجر احساس اضطراب بیشتری برای زمان کوتاه در شما گردد
• درمانگر خوب جلسات خود را با سرعت و قدرت روانی شما وبا توافق شما تنظیم میکند . بنابراین شما قدرت کنترل درمان خود را میتوانید دردست بگیرد
طول درمان دررفتار درمان شناختی
طول درمان وابسته به نوع و درجه و شدت بیماری فرد میتواند بین 6 هفته تا 6 ماه باشد.
“رفتار درمانی شناختی” یک روش درمانی پرطرفدار است و درمناطق مختلف کشور یک لیست انتظارطولانی مدت در پیش روی بیمارمیتواند باشد.
اگر علایم باز گردند؟
همیشه خطر بازگشت اضطراب یا افسردگی برا فرد بیمار وجود دارد. اگربیماریتان برگشت شما میتوانید با مهارتهای که درجلسات CBT آموختید راحتتر این معزل جدید راکنترل نمائید.  بنابراین ، این مهم است که مهارتهائی که در CBT آموختید را حتی در زمان بهبودتکرار نمائید. تحقیقات اخیر ثابت کرده اند این روش حتی بهتر از داروهای ضد افسردگی میتوانند برای پشگیری مؤثر باشند.
رفتار درمانی شناختی چه تأثیری در زندگی من خواهد داشت ؟
افسردگی و اضطراب  از دسته بیماریهای بسیار آزار دهنده وعذاب آورهستند . آنها به طور جدی می تواند بر توانایی فرد در کار کردن و لذت بردن از زندگی تاثیر گذار باشند. CBT بعید است که تأثیری منفی در زندگی شما داشته باشد کاملأبرعکس , CBT به شما کمک کرده تا از بروز افسردگی جلوگیری نمائید.
چگونه می توانم برای این روش درمانی اقدام نمائیم؟
• با پزشک خانواده خود صحبت نمایید. آنها ممکن است شما را نزد کسانی که این در روش درمانی آموزش دیده اند  ارجاع نمایند. — بعنوان مثال ، روانشناس ، پرستار ، مددکار اجتماعی و یا روانپزشک
• انجمن روان درمانگران انگلستان لیست افرادی که در رشته رفتار درمانی شناختی مدرک معتبر علمی دارند را دراختیار داشته و میتواند در اختیارشما بگذارد.
• شما البته میتوانید از روش خود- درمانی از طریق مطالعه کتاب ویا کامپیوترکمک بگیرید
چه اتفاقی می افتد اگر من نتوانم به موقع از این روش درمانی استفاده کنم؟
شما میتوانید با پزشک خانواده خود صحبت کرده تا ازروشهای درمانی دیگری برایتان استفاده کنند.
• اطلاعات بیشتری در مورد انواع دیگر درمانها و جایگزین های آن مطالعه کنید
• شما میتوانید از کتابهای موجود در مورد این نوع درمان استفاده کرده و میزان اطلاعات خود را بالا ببرید. این به شما کمک کرده تا در زمان درمان درک صحیح تری از آن داشته باشید.
• صبر کنید تا ببینید آیا در وضعیت روحی تان بهبودی حاصل میگردد. شما همیشه میتوانید  برای این روش درمانی تقاضا نمائید
10حقیقت کلیدی در مورد “رفتار درمانی شناختی”
• Change –    تغییر در افکار و اعمال خود
• Homework –    تمرین مداوم آ نچه یاد گرفته شده
• Action –    آنچه را که آموختید انجام دهید نه اینکه فقط حرف آنرا بزنید.
• Need –    سعی کنید مشکلتان را سریعأ شناسائی نمائید.
• Goals –    به سمت هدف خود مصرانه حرکت کنید.
• Evidence –    تلاشی مستمر در جهت تحقق این درمان از خود نشان دهید.
• View –    مسائل راززوایای متفاوت بنگرید.
• I can do it –    به خود اطمینان داشته باشید.
• Experience – باورهای خود را تست نمائید.
• Write it down – از پیشرفتهای خود یاداشت بردارید.

ترجمه:دکتر زهره فولادی
درمان شناختی رفتاری از نگاهی دیگر
درمان شناختی رفتاری (CBT)، نوعی روان‌درمانی است که به بیماران کمک می‌کند تا به درک افکار و احساساتی که بر روی رفتارشان تأثیر می‌گذارد، نایل گردند. درمان شناختی رفتاری در حال حاضر برای درمان تعداد زیادی از اختلالات، از جمله هراس‌ها (فوبیا)، اعتیاد، افسردگی و اضطراب به کار گرفته می‌شود.

 

درمان شناختی رفتاری عموماً کوتاه مدت است و بر کمک به بیماران در پرداختن به یک مشکل خاص تمرکز دارد. در خلال دوره درمان، فرد یاد می‌گیرد که چگونه الگوهای فکری مخرّب یا مزاحمی که دارای تأثیرات منفی بر روی رفتارش هستند راشناسایی کند و تغییر دهد.

اصول درمان شناختی رفتاری
فلسفه‌ای که در پشت درمان شناختی رفتاری قرار دارد این است که افکار و احساسات ما نقش کلیدی و بنیادی در رفتار ما دارند. برای مثال، فردی که زمان زیادی را صرف فکر کردن به سوانح هوایی می‌کند ممکن است رفته رفته از مسافرت‌های هوایی اجتناب کند. هدف درمان شناختی رفتاری آموزش این نکته به بیماران است که با وجودی که آن‌ها نمی‌توانند بر تمام جنبه‌های دنیای پیرامونشان کنترل داشته باشند امّا می‌توانند چگونگی تعبیر و تفسیر و پرداختن به چیزهایی که در محیط‌شان وجود دارد را کنترل کنند.
درمان شناختی رفتاری در سال‌های اخیر هم در بین بیماران و هم درمانگران محبوبیت زیادی یافته است. از آنجا که درمان شناختی رفتاری، یک درمان کوتاه مدت است معمولاً کم هزینه‌تر از سایر گزینه‌های درمانی است. مزایای این روش درمانی از نظر تجربی به اثبات رسیده و نشان داده شده است که به طور موثری به بیماران در غلبه بر انواع گسترده‌ای از رفتارهای ناسازگارانه کمک می‌کند.

انواع درمان شناختی رفتاری
طبق تعریف انجمن درمان شناختی رفتاری انگلستان، «روان‌درمانی شناختی رفتاری، محدوده‌ای از روش‌های درمانی را در بر می‌گیرد که بر پایه مفاهیم و اصول برآمده از مدل‌های روان‌شناختی هیجانات و رفتارهای انسان قرار دارند. این روش‌ها شامل رویکردهای درمانی متنوعی برای اختلالات هیجانی می‌باشند.»
سه رویکرد متفاوت در درمان شناختی رفتاری که توسط متخصصان سلامت روان به طور منظم به کار گرفته می‌شود عبارتند از:

روان درمانی منطقی- هیجانی
روان درمانی چند وجهی
شناخت درمانی

مولفه‌های درمان شناختی رفتاری
مردم غالباً افکار و احساساتی را تجربه می‌کنند که باعث تشدید یا تقویت باورهای معیوب و نادرست در آنان می‌گردد. چنین باورهایی می‌تواند به رفتارهای مشکل‌زا منجر گردد و جنبه‌های مختلف زندگی فرد شامل خانواده، روابط عاطفی، کار و تحصیل را تحت تاثیر قرار دهد. برای مثال، فردی که اعتماد به نفس پائینی دارد ممکن است افکار منفی درباره توانائی‌ها و قابلیت‌های خود را تجربه کند. در نتیجه این الگوهای فکری منفی، ممکن است او شروع به کناره‌گیری از اجتماعات کند و یا از فرصت‌های پیش آمده برای ارتقاء در کار یا مدرسه صرفنظر کند.
درمانگر شناختی رفتاری، برای مبارزه با این افکار و رفتارهای مخرّب، ابتدا به بیمار کمک می‌کند تا باورهای مشکل‌زای خود را شناسایی کند. این مرحله که تحلیل عملکردی نام دارد برای یادگیری این که چگونه افکار، احساسات و موقعیت‌ها می‌توانند در رفتارهای ناسازگارانه نقش داشه باشند اهمیت دارد. این فرایند ممکن است سخت و پیچیده باشد، به ویژه برای بیمارانی که با درون‌نگری مشکل دارند، امّا نهایتاً می‌تواند به شناخت خود و بینشی که بخش اصلی فرایند درمان است منجر گردد.
بخش دوم درمان شناختی رفتاری بر رفتارهای واقعی که در مشکل دخیل هستند تمرکز دارد. بیمار شروع به یادگیری و تجربه مهارت‌های جدیدی می‌کند که می‌توانند بعداً در وضعیت‌ها و شرایط واقعی به کار گرفته شوند. برای مثال، فردی که از اعتیاد رنج می‌برد ممکن است به تجربه مهارت‌های انطباقی و روش‌های تمرینی جدیدی برای اجتناب از موقعیت‌های اجتماعی که می‌تواند باعث عود بیماری گردد بپردازد.
در اغلب موارد، درمان شناختی رفتاری یک فرایند تدریجی است که به فرد کمک می‌کند تا گام به گام به سمت تغییر رفتار حرکت کند. مثال خوبی از رفتار درمانی، کاری است که درمانگر با مراجعه کننده خود برای غلبه او بر هراس از ارتفاع می‌کند. درمانگر ممکن است فرد را تشویق کند که از طریق آزمایش و تجربه، به تدریج با هراس خود از ارتفاع مواجه گردد. فرد ممکن است ابتدا خود را ایستاده بر بام یک ساختمان بلند و یا سوار بر یک آسانسور تصور کند. سپس فرد خود را به آرامی در معرض سطوح بالاتر و بالاتری از هراس خود قرار می‌دهد تا آن که سرانجام هراس او به طور کامل از بین برود.

کاربردهای درمان شناختی رفتاری
درمان شناختی رفتاری برای درمان طیف وسیعی از اختلالات، از جمله اضطراب، هراس‌ها، افسردگی، اعتیاد و انواع رفتارهای ناسازگارانه مورد استفاده قرار گرفته است. درمان شناختی رفتاری یکی از روش‌های درمانی است که بیشترین پژوهش‌ها را به خود اختصاص داده زیرا این روش درمانی بر هدف مشخصی تمرکز دارد و نتایج آن نسبتاً به سادگی قابل ارزیابی است.
درمان شناختی رفتاری غالباً برای بیمارانی که با درون‌نگری مشکلی ندارند مناسب است. برای اثربخش بودن درمان شناختی رفتاری، فرد باید آماده و خواستار صرف وقت و تلاش برای تحلیل افکار و احساسات خود باشد. چنین خودکاوی می‌تواند مشکل باشد امّا روشی عالی برای یادگیری بیشتر درباره چگونگی تاثیر وضعیت درونی بر رفتار بیرونی است.
درمان رفتاری شناختی همچنین برای کسانی مناسب است که در جستجوی گزینه‌های درمانی کوتاه مدتی هستند که لزوماً مستلزم دارودرمانی نباشد. یکی از بزرگترین مزایای درمان شناختی رفتاری این است که به بیماران در به وجود آوردن مهارت‌های انطباقی که هم در حال و هم در آینده می‌توانند مفید واقع گردند، کمک می‌کند.

انتقادهایی بر درمان شناختی رفتاری
برخی بیماران اظهار می‌کنند که با وجودی که تشخیص می‌دهند برخی افکار، منطقی و سالم نیستند امّا آگاهی از آن به تنهایی کمکی به متوقف کردن آن‌ها نمی‌کند. شایان ذکر است که درمان شناختی رفتاری صرفاً به شناسایی الگوهای فکری نمی‌پردازد بلکه بر استفاده از انواع مختلفی از راهبردها برای کمک به بیمار در غلبه بر این افکار نیز تمرکز دارد. از جمله این راهبردها می‌توان به نوشتن یادداشت‌های روزانه، نقش بازی کردن، و روش‌های آرمش (ریلکس کردن) اشاره کرد.

 

 

منبع: “Cognitive Behavior Therapy”, Kendra Van Wagner,
ترجمه: کلینیک الکترونیکی روان‌یار

 

تعریف خلاقیت در نظریه شناختی

طبق نظريه شناختي خلاقيت، حل مساله خلاق به عنوان يك روش تازه در حل مسايل جديد مطرح اس مسايلي كه شخص براي آن جواب مشخصي ندارد و قبلا راه انجام آنرا ياد نگرفته است نظر گاههاي شناختي نسبتا فراوانند شايد نظريه هاي شناختي خلاقيت بيشتر از انواع نظريه هاي ديگر باشد و اين احتمالا به علت وجود ارتباط ذاتي بين خلاقيت و شناخت باشد يا بررسي شناختي اغلب خيلي علمي تر است رويكردهاي شناختي خلاقيت بي نهايت گوناگونند و در ارتباط با فرايندهاي شناختي مانند توجه، ادراك، حافظه، پردازش اطلاعات هستند و همانطور با هوش، حل مساله، زبان و تفاوتهاي فردي ارتباط دارند، از مولفه هاي شناختي بحث هوش و خلاقيت است كه از حدود 40 يا 50 سال پيش اين رابطه بحث انگيز بوده، اينكه ايا هوش و خلاقيت چيزي جداي از هم هستند يا با هم مرتبطند تئوري آستانه اي مي گويد قواي هوشي و خلاقيت ممكن است كاملا مستقل از هم نباشند بسياري تئوريهاي شناختي خلاقيت به نظر ميرسد فرايندهاي تداهعي باشند كه آنها مورد آزمايش علمي قرار نمي گرفتند اما بعدا نظريه تداعي فرايند خلاقيت مطرح شد، خيلي توافق ندارند كه نظريه هاي بديع از طريق فرايندهاي تداعي بوجود مي آيند برخي قياسهاه و تفكر قياسي را مطرح مي كنند در نظريه هاي پردازش اطلاعات، فرد خلاق كسي است كه فعالانه با محيط خود درگير است و گيرنده صرف و نافعال اطلاعات نيست. نظريه هاي شناختي خلاقيت اغلب بطور خاص روي فرايند حل مساله تمركز دانرد اما نكته اي در رابطه با حل مساله وجود دارد گفته مي شود دريافت مساله و فهم مساله مي تواند جداي از حل مساله باشد ورانشناسي گشتالت / به عنوان شاخه اي از ديدگاه شناختي ايده اصلي آن اينست كه انسانها تمايل دارند احساس تجربي خود را بسازند و همواره با تعدادي از اطلاعاتي مي تواند مفهومي را بسازند شهود نيز بهترين مثال از فرايند ناهشيار است كه گزارشهاي داستاني اغلب به شهود در بينشهاي خلاق اشاره دارند و مطالعات موردي به ظرفيت شهودي افراد مشهوري اشاره داشته اند، ناهشياري، نظريه هاي مولفه اي، ادراك، جابه جاي حسي، نگراني، تفكر پرفراگير بحثهاي متفاوتي از ديدگاه شناختي خلاقيت هستند كه به گونهاي خلاقيت را مورد شرح و تبيين قرار داده اند.

 

مهر-یک استاد رشته روانشناسی ، با اشاره به اینکه بهترین روش ترک اعتیاد ، ” شناخت درمانی ” است ، گفت: در این روش ، نگاه معتادان نسبت به اعتیاد و نگرش آنان نسبت به خود تغییر می کند.
دکتر منوچهر افشنگ در گفتگو با خبرنگار اجتماعی خبرگزاری مهر ، افزود: بر اساس تحقیقات انجام شده ، کسانی که اضطراب و افسردگی بالا ، احساس بیزاری از خود یا دیگران ، مشکل ارتباطی ، احساس تنهایی یا نوسانات عاطفی دارند ، گرایش خیلی شدیدی به اعتیاد دیده می شود.
یک استاد رشته روانشناسی ، با اشاره به اینکه بهترین روش ترک اعتیاد ، ” شناخت درمانی ” است ، گفت: در این روش ، نگاه معتادان نسبت به اعتیاد و نگرش آنان نسبت به خود تغییر می کند.
دکتر منوچهر افشنگ در گفتگو با خبرنگار اجتماعی خبرگزاری مهر ، افزود: بر اساس تحقیقات انجام شده ، کسانی که اضطراب و افسردگی بالا ، احساس بیزاری از خود یا دیگران ، مشکل ارتباطی ، احساس تنهایی یا نوسانات عاطفی دارند ، گرایش خیلی شدیدی به اعتیاد دیده می شود.
وی با تاکید بر اینکه این افراد از مواد مخدر به عنوان مسکن و التیام بخش مشکل خود استفاده می کنند ، تصریح کرد: ترک اعتیاد منحصر به دوری از مواد مخدر نیست. به طوری که بازپروری یا سم زدایی طی چند هفته صورت می گیرد اما هنگام ترک باید علت های روی آوردن معتاد به مواد مخدر مشخص شود و سپس آنها را از بین برد تا عملیات ترک اعتیاد موفقیت آمیز باشد.این روانشناس با اشاره به وابستگی روحی و بدنی به مواد مخدر در معتادان ، یادآور شد: به این افراد باید یاد داده شود هنگام بروز نوسانات عاطفی و تنگناهای روحی روانی که در گذشته آنها را با مواد مخدر تسکین می دادند ، مانند هر انسان دیگری آنها را تحمل کنند.
استاد بازنشسته دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی دانشگاه تهران ، با اشاره به اینکه بهترین روش ترک اعتیاد ، شناخت درمانی و معنا درمانی است ، خاطر نشان کرد: در این روش به معتاد آموزش داده می شود به جای تمرکز روی حوادث ، روی افکار خود متمرکز شود و به این ترتیب فرد در جهت افکار مثبت و سازنده هدایت و نسبت به اعتیاد مقاوم می شود.
گردآوری : گروه اینترنتی نیک صالحی
www.niksalehi.com

 

10راهنمائی موثر برای تقویت حافظه
روان‌شناسان شناختی، به روش‌های مختلفی دست یافته‌اند که می‌تواند به نحو چشمگیری حافظه شما را تقویت کند. راهبردهایی مانند بسط، مرور ذهنی و وسایل یاد یار می‌توانند به شما در بهتر به خاطر سپردن آنچه مطالعه می‌کنید کمک کنند. به خدمت گرفتن چند تا از این راهبردهای اثبات شده در هنگام مطالعه می‌تواند تفاوت بارزی در عملکرد درسی و نتایج امتحانی شما به وجود آورد.
در این زمینه، دو تا از مهم‌ترین کارهایی که می‌توانید بکنید، یکی اجتناب از حفظ کردن و با عجله آماده شدن برای امتحان و دیگری یک خواب خوب شبانه است. پژوهش‌ها نشان می دهد که شب تا صبح درس خواندن، روش بسیار غیرموثری برای یادگیری معلومات جدید است و خواب می‌تواند به استحکام حافظه و عملکرد بهتر در امتحان کمک کند.
در حوزه روان‌شناسی شناختی، چند راهبرد مختلف برای تقویت حافظه وجود دارد که اثر بخشی آن‌ها مورد آزمایش قرار گرفته و به اثبات رسیده است. در این مقاله با برخی از این روش‌ها آشنا می‌شویم:
1- توجه خود را بر روی آن چه مطالعه می‌کنید متمرکز سازید
توجه یکی از مؤلفه‌های عمده حافظه است. به منظور آن که اطلاعات از حافظه کوتاه مدّت به حافظه بلند مدّت منتقل گردند، شما باید به طور فعّال به آن‌ها توجه کنید. سعی کنید در محیط‌هایی بدون سر وصدای موجب حواس‌پرتی مثل تلویزیون، موسیقی و … مطالعه کنید.
2- از حفظ کردن مطالب و با عجله برای امتحان حاضرشدن بپرهیزید
جلسات منظمی برای مطالعه در نظر بگیرید. مطالعه مطالب در طول چند جلسه، زمان کافی برای پردازش مناسب اطلاعات را در اختیار شما قرار می‌دهد. پژوهش‌ها نشان می‌دهد که دانش‌آموزانی که به طور مرتب مطالعه می‌کنند بسیار بهتر از کسانی که تمام مطالب را در یک جلسه طولانی مطالعه می‌کنند، مطالب را به یاد می‌آورند.
3- اطلاعاتی که مطالعه می‌کنید را سازماندهی کنید
پژوهشگران دریافته‌اند که اطلاعات در حافظه به صورت خوشه‌ای سازماندهی شده‌اند. شما نیز می‌توانید به بهره‌گیری از این ویژگی به ساختاردهی و سازماندهی مطالبی که مطالعه می‌کنید بپردازید. سعی کنید مفاهیم و عبارت‌های مشابه یا مرتبط را با هم گروه‌بندی کنید.
4- از وسایل یاد یار برای به خاطر سپردن اطلاعات استفاده کنید
منظور از وسایل یادیار، روشی است که دانش‌آموزان معمولاً از آن‌ها برای یادآوری مطالب کمک می‌گیرند. برای مثال، شما می‌توانید عبارتی که باید به یاد آورید را به چیزی که خیلی برایتان آشناست مرتبط سازید. بهترین یادیارها آن‌هایی هستند که تصورات مثبت، شوخی‌ها یا چیزهای تازه و ابتکاری را به خدمت می‌گیرند. مثلاً قافیه یک شعر، یک آواز و یا یک جوک ممکن است به شما در به یادآوردن بخش خاصی از اطلاعات کمک کنند.
5- اطلاعات را در ذهن‌تان بسط دهید و مرور کنید
برای به خاطر آوردن اطلاعات، شما باید آنچه مطالعه کرده‌اید را در حافظه بلند مدّت خود قرار دهید. یکی از موثرترین روش‌ها، بسط و مرور نام دارد. یک مثال از این روش این است که ابتدا تعریف عبارت‌های کلیدی را بخوانید، سپس با دقت بیشتر آن تعریف‌ها را مطالعه کنید و سرانجام به مطالعه تشریح جزئیات معنی آن عبارت‌ها بپردازید. پس از چند بار تکرار این فرایند، یادآوری این اطلاعات بسیار بهتر و آسانتر خواهد شد.
6- اطلاعات تازه را با چیزهایی که قبلاً می‌دانستید ارتباط دهید
هنگامی که مطالب ناآشنا و تازه‌ای را مطالعه می کنید، مدتی را به فکر کردن در مورد این که این اطلاعات چه ارتباطی با دانسته‌های قبلی شما دارد اختصاص دهید. با ارتباط برقراری کردن بین ایده‌های جدید و دانسته‌های موجود قبلی، احتمال به خاطر آوردن اطلاعات تازه به نحو چشمگیری افزایش خواهد یافت.
7- مفاهیم را در ذهن‌تان مجسّم کنید
بسیاری از افراد با مجسّم کردن اطلاعاتی که مطالعه کرده‌اند، قدرت حافظه و به یادآوری خود را بهبود چشمگیری می‌بخشند. به عکس‌ها، نمودارها و سایر تصاویر کتاب‌های درسی‌تان توجه کنید. حتی اگر چنین تصاویری وجود ندارد می‌توانید خودتان ایجاد کنید. در حاشیه یادداشت‌هایتان شکل یا نمودار بکشید یا از ماژیک‌های رنگی برای برجسته‌سازی و گروه‌بندی مطالب مرتبط استفاده کنید.
8- مفاهیم جدید را به فرد دیگری آموزش دهید
پژوهش‌ها نشان می دهد که خواندن مطالب با صدای بلند، در به خاطر سپردن آن‌ها بسیار موثر است. روان‌شناسان همچنین دریافته‌اند که در صورتی که دانش‌آموزان به «تدریس» مفاهیم جدید به دیگران بپردازند، درک و یادآوری آن‌ها بهبود پیدا خواهد کرد. شما می‌توانید با آموزش دادن مفاهیم و اطلاعات جدید به دوست یا همکلاس خود، این رویکرد را امتحان کنید.
9- به اطلاعات پیچیده توجه بیشتری کنید
آیا تا کنون متوجه شده‌اید که به یاد آوردن اطلاعات ابتدایی یا انتهایی یک فصل، گاهی چقدر آسانتر است؟ پژوهشگران دریافته‌اند که موقعیت قرار گرفتن اطلاعات می‌تواند در به یادآوردن آن‌ها نقش داشته باشد. در حالی که به یاد آوردن اطلاعات میانی ممکن است دشوار باشد، شما می‌توانید با صرف وقت بیشتر و مرور اطلاعات از اوّل و یا تجدید ساختار اطلاعات، بر این مشکل فائق آیید. هنگامی که به یک مفهوم پیچیده و سخت برخوردید، زمان بیشتری را صرف به خاطر سپاری آن کنید.
10- روش مطالعه خود را تغییر دهید
یک راه عالی برای افزایش قدرت یادآوری مطالب، تغییر گاه به گاه روش مطالعه است. اگر به مطالعه در یک مکان معین عادت کرده‌اید، سعی کنید جایتان را عوض کنید. اگر بعد از ظهرها مطالعه می‌کنید، هر روز صبح چند دقیقه‌ای را به مرور اطلاعاتی که روز قبل مطالعه کرده‌اید اختصاص دهید. با افزودن یک عنصر جدید به جلسات مطالعه خود می‌توانید اثربخشی تلاش‌هایتان را افزایش دهید و قدرت یادآوری خود را بهبود بخشید.
ترجمه: کلینیک الکترونیکی روان‌یار
منبع
“Top Tips for Improving Memory”,
http://psychology.about.com
مقالات مرتبط
* بازیابی حافظه
* چگونه خلاقیت خود را افزایش دهیم

 

درمان استیگما به روش شناختی
حدود چهل سال پیش, گافمن (1963) در کتاب خود, به موضوع استیگما به عنوان شرایط آزار دهنده توجه کرد که باعث رنج بعضی از افراد در زندگی آنها می‏شود. او استیگما را به عنوان علامت بدنی توصیف کرد که نشان از چیزی غیرمعمول دارد و همچنین به عنوان وضعیت بد اخلاقی (ارزشی) و یا اجتماعی دانست که فرد دارای استیگما با آن مواجه است. این لغت به جای توجه به وضعیت بدنی خاص بیشتر به انگشت‏نما بودن اشاره دارد و طیفی وسیع از خصوصیاتی را شامل می‏شود که یک شخص بر اساس آنها ممکن است ناجور و خارج از هنجار نشان داده شود. مردان و زنان نابارور به خاطر عدم توانایی در داشتن فرزند حاصل از باروری خود با نوعی حالت استیگما مواجه هستند. در این مقاله عوامل ایجادکننده استیگما برای اشخاص نابارور به تفصیل توضیح داده شده است. مشاهدات بالینی نشان می‏دهد که تحریفات شناختی دارای تاثیر غیرقابل‏ انکاری در ایجاد شرایط استیگما برای ناباروری می‎باشند. همچنین در این مقاله نقش اصلاحات شناختی در کاهش استیگما برای افراد نابارور توضیح داده شده است. یک مورد بالینی که از شرایط استیگما در رنج بود، بهمراه تکنیک‏های شناختی ـ‌ رفتاری برای درمان وی تشریح شده و همچنین چند روش برای توقف فشارهای اجتماعی بر روی افراد نابارور توصیه شده است.

 

کلمات کلیدی: استیگما، ناباروری، سازگاریهای روانی اجتماعی، تحریفات شناختی، شناخت درمانی، جرات آموزی

مقدمه
گافمن ( 1963) استيگما را چنين تعريف كرد: شرايطي كه حاكي از داغ زده‏گي باشد به گونه‏اي كه فرد از محيط خويش بنا به دلايل فيزيكي و يا رواني و يا… متمايز شود و در حالت وصلـه ناجوربودن قرار گيرد. وصلـه ناجوربودن معادل مناسبي براي استيگما است. اين لغت داراي ريشه يوناني است كه به وضعيت بردگان در يونان باستان ارتباط دارد. در آن زمان براي ممانعت از فرار آنان توسط علائمي كه در پيشاني آنان (با داغ‏زدن) ايجاد مي‏شد، بردگان از ديگران متمايز مي‏شدند(1). رابينسون و همكاران (1996) اعتقاد دارند كه اين لغت داراي بار بسيار قوي است كه اشاره به نشاني دردناك و يا زشت دارد كه افراد را از حالت و وضعيت معمولي به كنار مي‎گذارد(2). اين شرايط براي فرد مورد استيگما محدوديت‏هايي ايجاد مي‏كند كه به شدت زندگي رواني ـ اجتماعي وي را تحت تأثير قرار مي‏دهد و از اين جهت ممكن است فرد محدوديت‏هايي را در زندگي خود تجربه كند: محدوديت در پذيرفته‏شدن در جمع همنوعان، محروميت در استفاده از مواهب اقتصادي و اجتماعي، محروميت در موقعيت‏هاي شغلي و تحصيلي، حتي محروميت در تجربه يك نگاه سالم و بهنجار از طرف ديگران ، محدوديت در روابط اجتماعي، و محدوديت در ديدن خود به صورت فرد بهنجار. در چنين شرايطي فرد مورد استيگما خود را وصلـه‏اي ناجور و غير متناسب با پيكره اجتماع مي‏داند. لازم به ذكر است كه پديده ناباروري از ابعاد پزشكي، رواني و اجتماعي قابل بررسي است. تجارب باليني نويسنده در ايران نشان مي‏دهد زمانيكه زوجين از هرگونه درمان پزشكي نااميد مي‏شوند چنانچه جامعه بويژه نزديكان و خانواده از موضع پذيرش را اين مشكل برخورد كنند زوجين استرس كمتري را تجربه مي‏كنند. اين امر در ارتباط با خانواده زوجين قوي‏تر است زيرا كه تحقيقات نشان مي‏دهد: در ايران حتي پس از ازدواج ، زوجين داراي استقلال كامل از تأثيرات خانواده اصلي خود در سازگاري‏هاي رواني اجتماعي نمي‏باشند(3,4,5). در ايران زنان نابارور در زمان تصور بدن خود از ديدگاه خانواده همسر، تجارب منفي و ناخوشايندي را در اين زمينه ابراز مي‏دارند به گونه‏اي كه اين بعد از تصور بدني را كاملاً منفي ارزيابي مي‏كنند(6). در حقيقت شرايط استيگما ارتباط بالايي با بعد اجتماعي و رواني ناباروري دارد و فرد نابارور با توجه به تجاربي كه از طرف اجتماع دارد از پذيرش خود به عنوان فردي همانند افراد ديگر امتناع مي‏كند. بعضي از روانشناسان شرايط را سهل‏تر و آسان‏تر فرض كرده و اعتقاد دارند كه اين افراد در مرز پذيرش و يا عدم پذيرش توسط جامعه قرار دارند به گونه‏اي كه فرد نابارور ضمن اينكه بهنجار تلقي نمي‏شود ولي پذيرش آنها به صورت نابهنجار نيز مشكل مي‏باشد. لذا در آستانه‏اي از ورود به قلمرو بهنجاري و يا قرارگرفتن در قلمرو نابهنجاري است. تئوري آستانه‏اي مورفي و همكارانش گرچه به ظاهر موضوع را با تعديل بيشتري مدنظر قرار مي‏دهد
(7) ولي انعكاس وضعيت آستانه‏اي بر سازگاري‏هاي رواني ـ اجتماعي افراد نابارور بسيار منفي‏تر از وضعيت استيگما است. در اين شرايط فرد احساس ناامني شديدي دارد چرا كه از وضعيت خود از نگاه ديگران مطمئن نيست و نوعي بلاتكليفي را به دنبال دارد (8). مطالعات اخير در ايران نشان مي‏دهد كه ناباروري در بين استرسورهاي رواني رتبه 17 را در جمعيت عمومي دارا است(9) اين امر نشان مي‏دهد كه براي جمعيت عمومي كشور مسائل و مواردي بسيار مهتر از ناباروري مي‏تواند استرس‏زا باشد. در حاليكه تجربه شرايط استيگما در بين زوجين نابارور و عكس العملـهاي متقابل زوجين و جامعه (و خانواده) ممكن است شرايطي را ايجاد كند كه اين رتبه در درجات نخست قرار گيرد. ناباروري مي‏تواند درك منفي از خود را تشديد كند و حتي منجر به انزواي اجتماعي زوجين نابارور شود(10). نگراني‏ها در مورد خود از نگاه ديگران(11) در افراد نابارور تشديد مي‏شود چرا كه روانشناسان اعتقاد دارند چگونه پخش‏شدن خبر ناباروري يكي از زوجين بين ديگران و چگونگي عكس‏العمل و قضاوت‏هاي ديگران نسبت به اين خبر از نگراني‏هاي شديد زوجين است(10) كه آسيب‏زايي بالايي براي خود اجتماعي آنان دربردارد. علاوه براينكه زوجين احساس مي‏كنند به نوعي مرزها و ديوارهاي زندگي خصوصي و محرمانه آنها از دست رفته است. اين فرآيند مي‏تواند منجر به انزواي اجتماعي از طرف زوجين شود و اطرافيان و بستگان را بيشتر به قطع ارتباط با آنان تشويق كند؛ زيرا ممكن است مردم براي همدردي با زوجين نابارور، ارتباط خود را با آنها كم كنند و يا آنها را به حال خود رها سازند(10) كه اين خود مي‏تواند منجر به افزايش شرايط استيگما شود.

مسئلـه
سؤال اساسي اين است كه اگر ما اجتماع را پيكري واحد مي‏دانيم چگونه چنين شرايطي در جامعه انساني وجود دارد كه اعضاي اجتماع قشرهايي از همنوعان خود را به صورت شايسته در بين خود نپذيرند و بعضي از اعضا در اين رابطه استرس‏هاي بالايي را تجربه كنند؟
اين سؤال را از دو بعد مي‏توان مورد بررسي قرار داد:
1- نقايص و مشكلاتي كه متوجه مردم جامعه است.
2-مشكلات و نقايصي كه متوجه فرد مورد استيگما است.
در مورد بعد اول در واقع جاي تعجب است كه چگونه جامعه‏اي به عنوان يك عضو و پيكر واحد حاضر نيست در بدن خود جزيي و يا اجزايي هم سنخ خود را بپذيرد و در نتيجه مايل است بعضي از محروميت‎ها را به آنان تحميل كند؟ در اينجا صحبت از پيكره‏اي مي‏باشد كه داراي روح و روان واحد است و ذهني دارد به نام ذهنيت اجتماعي كه در فرهنگ و طرز تفكر يك جامعه تجلي مي‏يابد. آنچه كه باعث مي‏شود اين عدم پذيرش و در نتيجه حالت استيگما براي بعضي از افراد جامعه پيش آيد را بايد در طرز شناخت و تفكر جامعه جستجو كرد.
روانشناسان پيرو علوم شناختي مدعي هستند كه ادراكات، آگاهي‏ها، قضاوتها و تفكرات ما همواره صد در صد مطابق با واقعيت نيست. ژان پياژه مي‏گويد: ما توسط علم به واقعيت نزديك مي‏شويم ولي هرگز نمي‏توانيم ادعا كنيم كه به واقعيت رسيده‏ايم(12). همواره فاصلـه‏اي بين آنچه كه ما آگاه هستيم و واقعيت خارجي وجود دارد. پيامبر عظيم‏الشان اسلام (ص) از دعاهايي كه همواره به زبان داشت تقاضاي جدي اين خواسته از خداوند متعال بود كه خدايا امور و اشياء و واقعيت‏ها را آنگونه كه هستند به من نشان بده. پيداست كه ممكن است واقعيت امر براي افراد و حتي دانشمندان آنگونه كه است در ذهن منعكس نشود و يكي از نتايج اين فاصلـه، رواج پيش داوري نسبت به افراد و امور است. مهم اين است كه واقعيت همان است كه هست. تنها مسئول اين فاصلـه، شناخت مي‏باشد كه واقعيت‏ها را آنگونه كه هست ادراك نمي‏كند. پس ضعف و نقص را بايد در شناخت افراد جامعه دانست. روانشناسان پيرو علوم شناختي تعدادي تحريفات شناختي را معرفي مي‏كنند كه مسئول بسياري از فاصلـه‏ها بين ذهن و واقعيت است(13). اين تحريفات را مي‏توان در قالب فاصلـه ذهن و واقعيت كه در برچسب‏زني به افراد و يا وصلـه ناجور شمردن بعضي از افراد جامعه تجلي مي‏يابد مورد بررسي قرار داد. فرض ما بر اين است كه چنانچه جامعه سالم باشد و دچار هيچگونه بيماري ذهني نباشد هرگز حاضر نيست عضو و يا اعضايي از پيكره خود را به دلايلي مثل ناباروري، نداشتن فرزند و نقص‏هاي بدني و … مشمول فرآيند وصلـه ناجور قرار دهد و با عكس‏العملـهاي خود چنين برداشت‏هايي را در ذهن افراد مورد استيگما بوجود آورد كه حاضر به پذيرش آنها به عنوان يك انسان و با حقوقي مانند ديگران در بسياري از موقعيت‏ها و شرايط نباشد و در نتيجه انزواي اجتماعي را پيشه خود سازد. اين تحريفات شناختي كه چنين شرايط ذهني را در بين بسياري از اقشار جامعه ممكن است بوجود آورد عبارتند از:
الف) تفكر سياه و سفيد
حاكميت چنين تفكري در برداشت‏هاي افراد نسبت به ديگران وضعيتي را ايجاد مي‏كند كه تنها انساني را قبول كنند كه بدون عيب و نقص باشد و يا از هر جهت مثل خود آنها باشد؛ يعني همه چيز را سفيد ببينند و نتوانند كمترين نقص و عدم هماهنگي را بپذيرند. ناگهان افراديكه كوچكترين عدم هماهنگي با اكثريت جامعه دارند از قطب سفيد در قطب سياه قرار مي‏گيرند. همه چيز بايد سفيد سفيد باشد و در غير اين صورت كوچكترين لكه‏اي همه چيز را سياه مي‏كند: همه بايد داراي خانواده‏اي باشند كه پدربودن و مادربودن در آن به عنوان خصيصه‏اي بارز وجود داشته باشد. هر پدر و مادر بايد اولادي از خود داشته باشند كه آنان را سرپرستي كنند. اگر كسي كوچكترين عدم هماهنگي در اين زمينه‏ها پيدا كرد از قطب سفيد در آمده و سياه تلقي مي‏شود. اين طرز تفكر، افراد جامعه را به سمتي سوق مي‏دهد كه هرگونه عدم هماهنگي با قطب سفيد را در جرگه استيگما قرار داده و وصلـه ناجور تلقي كنند. اين طرز تفكر همگرايي با خود ميان‏بيني را داراست. بگونه‏اي كه همه را بايد از منظر خود ديد. درحاليكه واقعيت اين است كه در نظام خلقت، انسانها را به شرط داشتن خانواده و فرزند يا پدر و مادربودن، انسان تلقي نمي‏كنند. در واقع اين برداشت ناصحيح نشأت گرفته از چنين تفكري است. نمونه‏هايي از برخوردهاي استيگما گونه در جامعه وجود دارد كه مؤيد اين امر است: اصطلاحاتي مثل كوربودن اجاق، بي‏وارث بودن، مادرنبودن و مردنبودن و… به وفور در مكالمات روزمره شنيده مي‏شود. در حاليكه امور و افراد در جامعه هرگز بدون عيب و نقص و بدون هماهنگي با اكثريت جامعه نيستند. هر كسي به نحوي نوعي نا‏هماهنگي با جامعه را نشان مي‏دهد. چيزي به نام سفيد مطلق وجود ندارد و تنها در عالم ذهن و خيال بايد آن را جستجو كرد. آنچه كه در واقعيت وجود دارد آميزه‏اي از سفيد و سياه است. اگر تك تك افراد جامعه خود را مشمول عدم سفيدي و عدم سياهي بدانند و هر يك به نوعي عدم هماهنگي و نقص را در خود احساس كنند هرگز اين حالت وصلـه ناجور را به عده‎اي خاص سرايت نمي‏دهند. با لحاظ‏كردن اين شرط كه ناباروري نوعي ناتواني ديده شود (عدم توانايي در باروري ـ ناباروري مانند بسياري از بيماري‏هاي جسمي به عنوان نقص در شرايط فيزيكي مي‏باشد)، روانشناسان بر عدم مرز بين ناتواني و كم‏تواني و توانمندي تأكيد دارند و لذا در تعريف اين واژه‏ها نوعي نسبيت را مدنظر قرار مي‏دهند؛ زيرا كه همه انسانها را درگير اشكالي از نقص، ناتواني و كم‏تواني ملاحظه مي‏كنند(14). بهمين دليل بسياري از روان شناسان، تعريف واژه كم‏تواني را بسيار مشكل مي‏دانند (15). اين روانشناسان اعتقاد دارند تمام انسانها در طول زندگي خود به دفعات مواجه با نوعي ناتواني و كم‏تواني مي‏شوند و نمي‏توان اين واژه را تنها به عده‏اي خاص نسبت داد(15). در فرآيند مقايسه اجتماعي با افرادي در شرايط بالاتر و بهتر از خود، همواره انسانها احساس نوعي ناتواني، ناكارآمدي و نقص دارند(16) و اين امر حتي براي افرادي كه از ديد اكثريت جامعه در شرايط بهتر و عاليتر از لحاظ بدني و فيزيكي قرار دارند، نيز صادق است(17) در برخورد با مقولـه ناباروري كه نوعي ناتواني در داشتن فرزند از خود است، در ديدگاههاي جديد روانشناختي و بهداشت رواني اين مقولـه تنها از بعد عدم توانمندي در زمينه‏اي خاص مدنظر قرار نمي‏گيرد، بلكه با توجه به شيوع ناتواني به شكلـهاي مختلف در بين تمام انسانها و تأكيد بر نسبيت توانمندي و ناتواني، اصرار بر شناخت ساير توانمندي‏هاي فرد نابارور در رابطه با زندگي اجتماعي و رواني‏اش مي‏باشد(18). روانشناسان درگير در شناخت درماني زوجهاي نابارور تأكيد بر بكارگيري برچسب‏ها و عناويني براي اشاره‏كردن و مخاطب قراردادن اين گونه زوج‏ها دارند كه تداعي نقص نكند مثل: اصطلاح زوجين آزاد از كودك به جاي زوجين بدون كودك (10). اين متخصصين اعتقاد دارند به جاي اصطلاح زوجين نابارور، اصطلاح زوجين در حال مقابلـه با ناباروري را بكار بريم تا با بيروني‏سازي مشكل، بتوانيم تجربه انفعالي نابارور بودن را به تجربه فعال مقابلـه با ناباروري سوق دهيم(19). بر كسي پوشيده نيست كه با عوض‏شدن اصطلاحات و كلمات تا چه حد بار استيگما در رابطه با اين پديده كاهش مي‏يابد. كاربرد اين لغات و اصطلاحات در سطح جامعه احتياج به تغيير جهان‏بيني انسانها نسبت به بسياري پديده‏ها دارد؛ زيرا در سراسر جهان ماده موارد گسترده‏اي از نقص و عدم هماهنگي مشاهده مي‏شود و اين اساس حركت عالم ماده است. حركت نشأت گرفته از نقص و ناهماهنگي است. انسان‏هايي كه بدنبال گل بي‏خار هستند با برخوردها و رفتارشان بيشتر شائبه وصلـه ناجوربودن را در اقشاري از اجتماع ايجاد مي‏كنند و در برخورد با اقشاري از جامعه به علت طرز تفكر دو قطبي نمي‏توانند انساني را خارج از قطب سفيد و يا سياه ملاحظه كنند، لذا دچار نوعي احساس ناايمني و اضطراب مي‏شوند چرا كه امور و افراد بر اساس انتظارات آنان نيست. درجاتي از اين طرز تفكر باعث مي‏شود كه زنان و مردان نابارور ضمن اينكه بهنجار تلقي نشوند بلكه پذيرش آنان به صورت نابهنجار نيز مشكل باشد؛ لذا در آستانة ورود به قلمرو بهنجاري و يا افتادن در قلمرو نابهنجاري قرار مي‎گيرند(7). از آنجاييكه تفكر دو قطبي اجازه پذيرش حتي چنين حالتي را نمي‏دهد افراد در روابط اجتماعي با چنين انسانهايي مشكل دارند. لذا برخورد با آنها برايشان راحت نيست و به گونه‏اي از مواجهه با آنان اجتناب مي‏كنند(10) در حاليكه نگاه‏كردن به امور و افراد از بعد خاكستري باعث مي‏شود كه بسياري از امور ناجور جلوه نكرده و بسياري از افراد وصلـه ناجور تلقي نشوند و حتي تأملي در پذيرش چنين افرادي در حيطه بهنجاري وجود نداشته باشد. در جوامع پيشرفته كه به نظر مي‏رسد تا حدي به تفكر خاكستري نزديكتر باشند ممكن است احتمال تجربه استيگما براي زوجين نابارور تا حدودي كمتر باشد؛ گرچه در اين زمينه جاي تحقيق بين فرهنگي بسيار خالي است.
ب) تفكر اغراق‏آميز
اين طرز تفكر باعث مي‏شود كه انسان در جنبه‏هايي از امور و يا صفاتي از افراد، بيش از اندازه غلو كند و نكات مثبت را ناديده انگارد و بيشتر به نكات منفي بپردازد. در برخورد با زوجين نابارور تنها به بعد ناباروري آنان توجه كند و تمام جنبه‏هاي لازم براي يك انسان كامل را ناديده بگيرد به گونه‏اي كه انسانيت و توانمندي‏هاي يك فرد نابارور را تنها از مجراي داشتن فرزند بنگرد. گويا پدر و يا مادربودن يك انسان تنها شرط انسان بودن وي است. اخيراً دست اندركاران امر طبقه‏بندي بيماري‏هاي رواني روي بكاربردن جملاتي تأكيد دارند كه فرد داراي اختلال از برچسب‏ها، دچار وضعيت استيگما نشود. براي مثال توصيه جدي است كه بگوييد حسن شخصي است داراي اختلال سايكوتيك، نه اينكه حسن سايكوتيك مي‏باشد(20). يعني بر انسان‏بودن فرد قبل از توصيف اختلال وي تأكيد شود. افراد داراي تفكر اغراق‏آميز تنها نكات ضعف افراد را به شدت بزرگ كرده و براحتي از كنار خيل جنبه‏هاي مثبت مي‏گذرند و بايد انتظار داشت بسياري از اعضاي اجتماع را وصلـه‏اي ناجور تلقي كنند. براي مثال اديان الـهي بويژه اسلام تاكيد خاص بر بزرگ نمايي نكات مثبت و كوچك ديدن نكات منفي افراد دارد. در جهان بيني الـهي جايي براي وصلـه ناجور شمردن انسان ويا انسانها وجود ندارد. در دين ما توصية جدي وجود دارد كه عيوب خود را بزرگ شمريد و عيوب و نقايص ديگران را كوچك شماريد(21). چنين جهان‏بيني انسانها را به وضعيتي سوق مي‏دهد كه قبل از وصلـه ناجورشمردن ديگران، وصلـه‏ها و نقايص خود را در نظر بگيرند تا از طردكردن افراد ديگر پرهيز كنند.
ج) اهميت باروري در جوامع مختلف:
اگر چه تغييرات فرهنگي زيادي در جوامع مختلف در ارتباط با نقش زن و مادربودن رخ داده است ولي هنوز نقش مادري براي زنان بسيار با اهميت است و تمايل به نداشتن فرزند بعد از ازدواج از جانب زوجين مي‏تواند از طرف جامعه به خودخواهي و غيرطبيعي‏بودن تعبير شود(10). در تمام جوامع بعد از ازدواج آماده‏شدن براي داشتن فرزند امري رايج و جا افتاده است(22) و در جوامع پيشرفته‏اي مانند امريكا و كانادا نيز داشتن فرزند از خود، امتياز بالايي محسوب مي‏شود (23). در جوامع پيشرفته حتي مي‏توان از تحقيقات دريافت كه انتقادات اجتماعي از جذابيت و زيبايي اندام زنان باردار كاهش شديد داشته است. دويس و واردل(24) در تحقيقي دريافتند كه زنان باردار در طول بارداري از بهم خوردن جذابيت بدني خود نگران نبوده و حتي رضايت نيز دارند، چرا كه فرآيند بارداري را چيزي مورد انتظار جامعه دانسته و معتقدند كه مردم به خاطر بارداري كمترين انتقاد را متوجه جذابيت بدني آنان مي‏كنند.
در مورد مشكلات و نقايصي كه متوجه فرد مورد استيگما است در رابطه با فرايند تعامل بين فرد مورد استيگما و ديگر افراد جامعه، تحقيقات انجام شده از جانب روانشناسان نشان مي‏دهد كه اين فرآيند داراي مراحلي است. براي مثال كلك و استرنتا(25) چهار مرحلـه را در اين فرآيند مشخص نموده‏اند:
الف ـ انتظار اينكه افراد جامعه در مقابل فرد نابارور چه واكنشي خواهند داشت (واكنش وانتظار مورد استيگما قرار گرفتن).
ب ـ اين انتظار ممكن است منتهي به تغيير رفتار فرد نابارور شود كه به عنوان وصلـه ناجور ديده شده است.
ج ـ اين تغيير، واكنش و رفتار افراد جامعه را اصلاح (و يا تشديد) خواهد كرد.
د ـ هر نوع تغيير در رفتار افراد جامعه, از طرف فردي كه به عنوان وصلـه نا جور ديده شده است، بيشتر
به عنوان تأييد انتظار فرد (انتظار مورد استيگما قرارگرفتن) ديده مي‏شود تا مربوط به تغيير رفتار وي
(25).
اين نظريه از چند بعد قابل بررسي است:
الف ـ اينكه نظرات جامعه در مورد وصلـه ناجور بودن فرد يا افراد قابل تغيير است.
ب ـ عامل اين تغيير بيشتر در اختيار فرد مورد استيگما است.
باوري كه ما نسبت به خود داريم در روابط ما با ديگران نقش بسزايي دارد. يكي از روانشناسان (16) براي ناتواني (با فرض اينكه ناباروري را نوعي ناتواني تلقي كنيم) دو نوع نگاه را قائل است: نگاه از درون و نگاه از برون، كه اين دو نگاه در حال تعامل با يكديگرند. در نگاه از برون فرد ناتوان يك قرباني تلقي (قرباني سرنوشت، تقدير، و يا خطاهاي ديگران) و يك وصلـه ناجور ديده مي‏شود. از اين ديد فرد يك شيء اجتماعي است(26) كه ديدگاه‏هاي ديگران از وي موجودي منفعل ساخته است. در حاليكه در نگاه از درون ممكن است اينگونه نباشد. بسياري از افراد با داشتن نقايص جسماني، كم‏تواني و يا ناتواني ممكن است به خود با ديد منفي ديگران نينديشند و جنبه‏هاي مثبت زيادي در خود بيابند كه آن نقايص را تحت‏الشعاع قرار مي‏دهد. اين دو ديدگاه همواره در تعامل با يكديگر بوده و به واسطه تعامل اين دو ديدگاه است كه براي فرد مورد استيگما تا حدي سازگاري متحقق مي‏شود(3). هرچه ميزان مثبت‏نگري در افراد نابارور بيشتر باشد، در فرآيند تعامل با ديگران بيشتر مي‏توانند ديدگاه اول (نگاه از برون) را اصلاح نموده و بار استيگما(1) و يا آستانه‏اي بودن (7) را در خود كاهش دهند.
تمام تحريفات شناختي مذكور كه جامعه را تهديد مي‏كند به طور مستقيم در سطح فردي تأثير فراواني در در نگرش افراد نابارور به خود دارد. تفكر سياه وسفيد، تفكر همه يا هيچ، تفكر اغراق‏آميز همه در ايجاد نگاه منفي به خود و در نتيجه تشديد نگاه از برون نقش خاص دارند. نوعي تفكر كه نويسنده همواره در مشاهدات باليني خود در اينگونه افراد به عنوان عامل آسيب‏زاي روانشناختي بارز، يافته و تفكر مساوي دانستن امور است. اين نوع تفكر مي‏تواند ريشه احساس درماندگي و نااميدي دراين گونه افراد باشد كه موجب ديد منفي نسبت به خود، ديگران و آينده خواهد شد(27). مساوي دانستن ناباروري با عدم پذيرش كامل توسط ديگران، مساوي دانستن ناباروري با ازچشم ديگران افتادن ، مساوي دانستن ناباروري با مادر يا پدر نبودن، مساوي دانستن ناباروري با عدم تداوم نسل، مساوي دانستن ناباروري با زن يا مرد نبودن و… از پيامدهاي چنين تفكري است. اين گونه تفكر براي فرد نوعي تحريف واقعيات را در پي دارد و نتيجة آن تثبيت نگرش منفي به خود و ديگران و افزايش جو استيگما مي‏باشد. در اين قسمت از مقالـه يك مورد باليني به همراه شرح قسمت‏هايي از چند جلسه روان درماني به عنوان نمونه توضيح داده مي‏شود.
معرفي مورد باليني:
مورد(1): خانمي 30 سالـه تحصيلات ديپلم ـ خانه دار ـ مدت ازدواج 11 سال ـ همسر 32 سالـه تحصيلات ديپلم‏ـ كارمند. علت مراجعه خانم به روانشناس باليني، افسردگي است. ضمن مصاحبه باليني با وي مشخص شد كه نامبرده داراي علائم افسردگي به همراه افكار مربوط به خودكشي (بدون اقدام به آن) بوده و بر اساس معيارهاي تعريف شده كتابچة طبقه‏بندي تشخيصي اختلالات رواني-4 (انجمن روانپزشكان آمريكا) (DSM-IV) ايشان در طبقه افسردگي شديد قرار مي‏گيرد. شروع علائم افسردگي از 5 سال پيش بوده، از زمانيكه آزمايشات مشكل ناباروري خانم را تأييد كرده است. با انجام‏دادن مكرر معالجات زير نظر متخصين درمان ناباروري و عدم حصول نتيجة مثبت در اين موارد، به تدريج وي از بارورشدن خود نااميد گشته و علائم افسردگي وي تشديد مي‏يابد به گونه‏اي كه طي حدود 2 ماه اخير علاوه بر تشديد ساير علائم مربوط به افسردگي، خواب وي مختل شده و روابط اجتماعي او به شدت محدود شده است و افكار مربوط به آرزوي مرگ به همراه طرح‏هايي براي اتمام زندگي خود از اشتغالات ذهني وي است (البته همراه با ترس از اقدام به خودكشي). بنا به گفته خود بيمار همسرش به خاطر علاقه و دلبستگي به وي، اين وضعيت را پذيرفته و در اين مدت سعي كرده با همراهي و همدلي، در جهت اطمينان بخشي هر چه بيشتر براي تداوم زندگي مشترك زناشويي حتي بدون فرزندي از خود، گام بردارد. اين موضع قبول مشكل و سازگاري با آن (از طريق آوردن كودكي از بيرون خانه به عنوان فرزندخوانده) در مصاحبه خصوصي روانشناس باليني با همسر بيمار در همان جلسه اول از طرف همسر، ابراز شد.
قسمت‏هايي از مصاحبه جلسه اول در مورد روابط اجتماعي مراجع:
درمانگر: آخرين باري كه حالت گريه به شما دست داد بياد داريد؟
بيمار: بله آقاي دكتر، ديشب قبل از آمدن همسرم به خانه بود.
درمانگر: بياد داريد كه در آن لحظه چه فكري از ذهنتان گذشت؟
بيمار(ب): احساس كردم كه خيلي بي‏كس هستم، حس مي‏كنم كه كسي به فكر من نيست، من فراموش شده‏ام.
درمانگر(د): مي‏شود بيشتر در مورد بي‏كسي توضيح دهيد؟
ب): ببينيد آقاي دكتر حس مي‏كنم من بين آناني كه مي‏شناختم جايي ندارم، منظورم دوستان، بستگان، فاميل است… سكوت مراجع ـ (تعميم از طرف مراجع بر اساس تحريف‏شناختي همه يا هيچ
د): چگونه جايي در بين آشنايان نداريد؟
ب): منظورم اين است كه رفت و آمد با آنان برايم مشكل شده، خيلي سختم است كه با آنان نشست و برخاست داشته باشم براي اينكه برخوردهاي آنان با من بسيار آزار دهنده است.
د): مي‏شود چند مورد از اين برخوردها را ذكر كنيد؟
ب): براي مثال چند هفته پيش منزل مادر شوهرم بودم. ايشان در حاليكه فرزند نوزاد زن برادر شوهرم را در آغوش داشت به شكل ترحم‏آميزي به من نگاه مي‏كرد (احساس وضعيت استيگما از طرف بيمار) و خواهر شوهرم در حضور من خطاب به زن برادرم مي‏گفت: ما منتظر دومي هستيم (منظور فرزند دوم). در مقابل اعتراض زن برادرم كه مي‏گفت همين يكي بس است وي گفت توجه كن زندگي بدون فرزند هيچ معنايي ندارد. من فكر مي‏كنم اين حرفها يك جوري به من گفته مي‏شود. (پريدن به نتيجه‏گيري بدون مقدمه و دليل از طرف مراجع.
د): آيا دليلي داريد كه تمام اين حرفها مخاطبش شما بوديد؟
ب: ببنيد آقاي دكتر، نگاهها خيلي آزاردهنده است. با اين نگاهها اگر شما هم جاي من بوديد شايد همين فكر را مي‏كرديد. گاهي اوقات سؤال كردن‏هاي مكرر آشنايان در اين مورد مرا آزار مي‏دهند گاهي اوقات سوالات حالت طعنه‏آميزي دارد.
من همواره در اين چند سال با اين سخن‏ها و نگاهها آشنايي دارم. برخوردهاي ديگران بيشتر از نداشتن بچه مرا آزار مي‏دهد.
د): يعني قضاوت‏هاي ديگران در مورد ناباروري شما بسيار مهم‏تر از خود ناباروري است؟
ب: ببنيد من و مخصوصاً شوهرم يك جوري با اين نقص خود كنار آمديم ولي فكر نمي‏كنم ديگران بويژه فاميل اين طور باشند.
تداوم مصاحبه و شناخت درماني
د: شما گفتيد بي‏كس هستيد و در اين رابطه از همه دوستان و آشنايان شكايت داشتيد. آيا كسان ديگر هم همين برخوردها را دارند؟ منظورم اين است كه همه همينگونه با شما بر خورد مي‏كنند؟
ب): همه كه نه. فكر مي‏كنم بيشتر افراد اين گونه‏اند.
د): مي‏شود مشخص كنيد منظورتان از بيشتر افراد چند نفر و يا چند در صد از آشنايان شما است؟
ب): من تا به حال حساب نكرده‏ام ولي فكر مي‏كنم حدود بالاي 60 درصد.
د): در حاليكه شما كلمه همه را بكار برديد و من فكر كردم منظورتان صد در صد است.
ب): خوب چه فرقي دارد 60 درصد يا همه (تعميم بدون دليل كافي از طرف مراجع). بالاخره براي من رفت و آمد با اين گونه افراد مشكل است.
د): البته حتماً مي‏دانيد فرق وجود دارد شما وقتي مي‏گوييد 60 درصد، قبول مي‏كنيد كه تمام مردم اينگونه نيستند حداقل بر طبق نظر شما حدود 40 درصد رفتار آزاردهنده با شما نداشته‏اند… پس افرادي هستند كه بر طبق خواسته شما قابل رفت و آمد هستند. هر چند كم‏اند ولي هيچ نيستند.
ب): البته من نمي‏خواستم بگويم همه بد هستند منظورم اكثريت بود.
د): ولي شما اخيراً بنا به گفته خودتان ارتباطتان را با همه برده‏ايد در حاليكه عده‏اي كم ولي قابل توجه هستند كه مي‏توانند دوستاني براي شما باشند.
تأمل و سكوت مراجع.
د: سوالي كه دارم اين است كه شما از رفتارهاي حدود 60 درصد آشنايانتان راضي نيستيد آيا تمام رفتارهاي اينان براي شما آزاردهنده است. منظورم اين است كه شما هيچ رفتار مثبتي از اينان نديده‏ايد؟
ب): البته رفتارهاي خوبي هم داشته‏اند ولي بعضي نگاه‏ها و حركات و سخنان آنان بسيار مرا آزرده مي‏كند.
د: پس موارد مثبت هم از اينان ديده‏ايد؟
ب): بلي
تداوم جلسه
در اين جلسه سعي شد تا از سه رأس مثلث درماندگي يك رأس آن كه مربوط به كليت بخشي نسبت به بي‏كسي و رفتارهاي منفي ديگران به طور مستقيم مورد چالش قرار گيرد تا بيمار داراي بار منفي كمتري در افكار خود نسبت به ديگران شود.
د):من براي جلسه آينده شما تكاليفي دارم كه انتظار دارم شما تا جلسه آينده انجام داده و قسمتي از اين تكاليف را به صورت گزارش براي من بياوريد.
تكاليف:
تكاليفي به بيمار به صورت تكنيك‏هاي رفتاري جهت مقابلـه با كم‏خوابي وي داده شد.
تكليف مانيتوركردن افكار منفي نسبت به خود ـ ديگران و آينده و وارسي دلايل موافق و مخالف و درصد اعتقاد نسبت به آن افكار بهمراه ثبت حالات هيجاني متعاقب آن افكار به بيمار داده شد. اين تكليف با ترسيم جدول خاصي براي مراجع همراه است كه از وي خواسته شد كه هرگونه فكر منفي و بدبينانه نسبت به خود ـ ديگران و آينده را مانيتور كرده و در ستون اول جدول مذكور يادداشت كند. در ستون‏هاي ديگر، مراجع دلايل موافق و مخالف مربوط به آن فكر منفي را ثبت نموده و پس از سبك و سنگين كردن اين دلايل سعي مي‏كند به فكر منفي ابراز شده در ستون اول بين 100ـ1 درصد به عنوان درصد اعتقاد و اطمينان در مورد آن فكر نمره بدهد و در ستون آخر براي اينكه مراجع ارتباط بين افكار منفي خود و حالات هيجاني و عاطفي خويش را دريابد از وي خواسته شد كه هيجان تجربه شده بعد از آمدن اين فكر خاص را يادداشت كند. در اينجا نمونه‏اي از اين جدول ارائه مي‏شود:
واضح است كه اين بيمار از منابع تكوين خود(28) بيشتر از منبع پسخوراندهاي اجتماعي استفاده مي‏كند به گونه‏اي كه قضاوتها و نظرات ديگران نسبت به ناباروري براي وي بسيار مهمتر از خود ناباروري است. لذا تكاليف شناخت درماني بايد بيشتر در جهت در نظر داشتن اين منبع قرار گيرد. شايد از تبعات تجربه شرايط استيگما حساس‏شدن به قضاوت‏هاي ديگران و در نهايت تورم شديد در اين منبع تكوين خود باشد.
در جلسه دوم:
با توجه به تكاليف داده شده در مقابلـه با بي‏خوابي مراجع، وي از بهبود ميزان و كيفيت خواب خويش اظهار رضايت داشت. مراجع تعداد قابل توجهي از افكار منفي در مورد خود و ديگران را يادداشت كرده بود كه از وي خواسته شده بود به عنوان تكليف انجام دهد. با شناخت درماني بر روي اين افكار و چالش آنان درصد اطمينان نسبت به اين افراد تا حد زيادي كاهش يافت. در بعد روابط اجتماعي از وي در حضور همسرش خواسته شد كه تعدادي از دوستان و آشناياني را نام ببرد كه تا به حال رفتار و واكنشي منفي از آنان نسبت به پديده ناباروري خود نديده‏اند و به عنوان تكليف از وي خواسته شد در معيت همسر خود يا به تنهايي (هرنوع كه راحت‏تر است) به منزل حداقل دو نفر از آنان براي مجالست رفته و نتيجه اين ديدارها را در جلسه بعد گزارش كند. همچنين تكليف ادامه مانيتوركردن افكار منفي به وي داده شد.
جلسه سوم:
ضمن پيگيري جدول افكار منفي و انجام تكنيك‏هاي شناخت درماني در مورد آنان و به چالش كشيدن اين افكار، مراجع گزارشي از ملاقات با دو تن از آشنايان خود را داد و از نحوه برخورد آنان اظهار رضايت داشت. در اين جلسه تكنيك‏هاي بروز رفتارهاي جرأت‏آميز (29) به مراجع آموزش داده شد (به صورت شرطي‏سازي نهاني و عيني). در اين جلسه سعي شد با بازي نقش از طرف درمانگر، مراجع نمونه‏هايي از واكنشهاي جرأت‏آميز از طرف خود را در مقابل سخناني كه فكر مي‏كند براي وي آزاردهنده است تجربه و تمرين نمايد. به عنوان تكليف از وي خواسته شد كه ضمن ثبت افكار منفي در جدول مربوطه تا جلسه بعد، تكنيك شرطي‏ سازي نهاني را براي افزايش احتمال وقوع رفتارهاي جرأت‏آميز در مقابل ديگران را با مرور سناريوهايي در اين زمينه در مرحلـه ذهن انجام دهد (براي مثال تصور فردي كه به وي طعنه‏هايي مي‏زند و او از طعنه‏آميز بودن سخنان آن فرد اطمينان دارد در مرحلـه ذهن به طور تصوري از آن فرد با آرامش و لحني مؤدبانه مي‏پرسد كه منظور شما از اين سخن چيست؟ اگر فرد در عالم تصور سخن طعنه‏آميز خود را پس نگرفت وي با صراحت مي‏تواند پاسخ‏هاي تمرين كرده و آموزش ديده در اين زمينه را ابراز كند). تكليف ديگر: با دو نفر از آشنايان ملاقات داشته باشد. يك نفر از افرادي كه فكر مي‏كند تا به حال موردي منفي از وي نديده و يك نفر از افرادي كه سابقه مثبت در برخوردها نداشته است. در ضمن سعي كند تكنيك رفتارهاي جرأت‏آميز را در مقابل برخوردهاي آزاردهنده آنان اجرا كند.
در جلسات بعد سعي شد تا با انجام اصلاحات شناختي مراجع به اين سمت حركت كند كه ناباروري مشكلي است كه قسمتي از زندگي وي نه تمام آن را تحت تاثير قرار داده است؛ بنابراين ناباروري نمي‏تواند مساوي با حسي از بدبختي، درماندگي, طردشدن، و…باشد. در اين جلسات ضمن مقابلـه با تحريفات‏شناختي (فكركردن براساس تساوي‏ها، سياه و سفيدها، همه يا هيچ ديدن امور، مبالغه‏ها، و بايد و نبايدها) سعي شد تا مراجع ديدي نسبتاً مثبت نسبت به خود و زندگي اجتماعي خويش پيدا كند. همچنين سعي شد اهميت منبع پسخوراند اجتماعي كه بواسطه حسي از استيگما در اين مراجع تشديد شده بود تا حدي زياد كاهش يافته و متعادل با ديگر منابع تكوين خود قرار گيرد.
راهنمايي مراجع به ايجاد ارتباط و آشنايي با خانواده‏هايي كه به نوعي مشكل ناباروري را تجربه كرده‏اند از شيوه‏هايي بود كه در اين جلسات درماني پيگيري شد. اين گونه ارتباطات ضمن افزايش مهارت‏ها براي مقابلـه با مشكل، مي‏تواند باعث افزايش اعتماد به نفس مراجع شود. در نهايت 10 جلسه براي اين مراجع در نظر گرفته شد كه در پايان وي ديدگاه بهتري نسبت به ديگران كسب كرد و علائم افسردگي وي به طور محسوسي كاهش يافت.
اصلاحات شناختي به طور فردي تنها يك قسمت راهكار است؛ زيرا با پديده استيگما بايد از موضع پيشگيرانه در سطح جامعه و يا گروهي نيز برخورد كرد.
راهكارها براي كاهش جو استيگما براي زوجين نابارور
در سطح جامعه و كلان:
الف) شرايط استيگما تنها براي ناباروري در جامعه ما نمي‏باشد بلكه بسياري از مردم شامل بيماران فيزيكي، كم‏توانان فيزيكي، كودكان و نوجوانان بي‏سرپرست و… از چنين شرايط روانشناختي بيشتر از مشكل خودشان رنج مي‏برند(30).
براي مقابلـه با تحريفات شناختي بايد برنامه‏هاي پيشگيري را از همان آغاز طفوليت مد نظر داشت. قبل از اينكه ساختارهاي مربوط به تفكر بطور منسجمي شكل يابند بايد كودكان را به داشتن مقدمات تفكرات خاكستري در رابطه با خود، ديگران و امور اجتماعي سوق داد. اين امر مهم را بايد از همان دوره آموزش مدنظر قرار داد.
1- در بيان داستانها, در تمجيد قهرمانان داستان و در مذمت چهره‏هاي شيطاني ماجراها, بايد توصيفات در جهت ترويج تفكر خاكستري قرار گيرد. بايد از آغاز به طور نظام‏وار كودكان را از تفكرات دو قطبي، كه بعضي از اوقات معلمين و بعضي از نويسندگان متون ادبي ما مروج آن هستند، پرهيز داد. قطب بندي‏هايي مانند: ناتوان ـ توانمند، ناقص ـ سالم، را مي‏توان با دادن تكاليفي به كودكان تا حدي زياد محدود كرد. در اينگونه تكاليف, كودكان مي‏توانند به توصيف خود و ديگران بدور از قطب‏گرايي بپردارند.
تدوين كتب درسي كودكان بايد در جهت مبارزه با تفكر دو قطبي باشد، به گونه‏اي كه اگر كودك به مرحلـه هوش انتزاعي رسيد تمام زيرساخت‏هاي مربوط به تفكر خاكستري در ذهن خود دارا بوده و بتواند به آساني پذيرا باشد.
ضرورت دارد كه در تدوين كتب درسي كودكان بويژه در بيان بعضي از داستانها كارشناسان آگاه در زمينه روانشناسي با نويسندگان كتب آموزش و پرورش همكاري و هماهنگي لازم را انجام داده و در اين زمينه اقدامات لازم را بعمل آورند. براي مثال با آوردن داستانها و سرگذشت‏هايي در مورد افراد مورد استيگما در كتابهاي درسي كودكان، تجارب كارشناسان و دست‏اندركاران در اين زمينه لحاظ شود.
2- استفاده از لغات مناسب براي توصيف چنين افرادي در رسانه‏هاي گروهي، صدا و سيما و حتي توسط مسئولين امر از ديگر راهكارها مي‏باشد. بكاربردن كلماتي كه رنگ و بوي استيگما دارد عامل مهمي در ترويج و تقويت جو استيگما براي اينگونه افراد است. زيرا كه برچسب‏زني بوسيلـه كلمات نامناسب شروع گرديده و به صوري مختلف امري معمول و رايج مي‏شود. ضرورت دارد كلمات و اسامي در اين زمينه توسط متخصصين ذيربط تهيه شده و براي كاربرد در كتابهاي آموزش و پرورش براي دوره‏هاي مدارس ابتدايي و پيش دبستاني ارائه گردد.
3- افزايش تماسهاي زوجين با مردم ميتواند در تعديل طرحواره‏هاي ذهني مردم و در خاكستري‏سازي تفكرات آنها تأثير بسزايي داشته باشد. اين تماسها بايد از همان ابتدا در سطوح اوليه تجربه ناباروري شروع شود. تحقيقات نشان مي‏دهد كه زوجين نابارور اغلب به خاطر اجتناب از تجارب دردناك خجالت و احساس وصلـه ناجوربودن، از شبكه روابط اجتماعي كناره گرفته و احساس انزوا مي‏كنند(10). در زوج درماني زوجهاي نابارور، يكي از تكاليف درمانگر بايد مربوط به افزايش روابط اجتماعي آنان باشد. هرچه انزوا و كناره‏گيري از اجتماع بالاتر باشد، ذهنيت وصلـه ناجور بودن آنان در اذهان مردم بيشتر تثبيت مي‏شود. گروه درماني به عنوان بهترين انتخاب توصيه مي‏شود؛ زيرا زوجين با ملاحظه ديگر زوجهاي نابارور كمتر احساس وصلـه ناجوربودن دارند و فكر مي‏كنند كه تنها نيستند
(10). مضافاً اينكه تصميم براي افزايش تماس با مردم چنانچه به صورت جمعي در طول روان‏درماني گرفته شود بهتر و آسانتر توسط زوجين اجرا مي‏شود.
در سطح زوجين نابارور:
1- مجهزنمودن زوجين نابارور به رفتارهاي جرأت‏آميز از راههاي كاهش جو استيگما در جامعه مي‏باشد(31). هرگاه زوجين نابارور در مواجه با رفتارهايي از مردم كه ناشي از وضعيت استيگماي آنان است، با مهارت و بدور از اضطراب پاسخ دهند، مي‏توانند شرايط را به نحو مطلوبي به نفع خود تغيير دهند. براي مثال چنانچه افراد نابارور در مقابل طعنه‏هاي ديگران، با عصبانيت واكنش نشان دهند اين امر شائبه وصلـه ناجوربودن آنان را در ذهن مردم تشديد نموده و باعث انزواي بيشتر آنان مي‏شود و اگر هيچ عكس‏العملي نشان ندهند ممكن است اين طعنه‏ها همانند سابق ادامه يابد و باز زوجين را به سمت كناره‏گيري هر چه بيشتر از ديگران و اجتماع بكشاند كه نتيجة آن تشديد وضعيت استيگما است. با آموزش رفتارهاي جرأت‏آميز، مهارتهاي اجتماعي زوجين افزايش يافته و روشهاي مقابلـه آنان با شرايط استيگما كارآمدتر و با كفايت‏تر مي‏شود(32.
2- تشكيل جلسات شناخت درماني به صورت گروهي براي زوجين نابارور:
اين جلسات به صورت گروهي زير نظر روانشناسان داراي تخصص در امر شناخت درماني با هدف كاهش تحريفات شناختي مذكور بويژه شكستن و يا اصلاح تفكر مبتني بر تساوي تشكيل مي‏گردد. مساوي دانستن قطعي ناباروري با نتايج منفي براي خود و همسر از مواردي است كه در ميان اين افراد بسيار ديده مي‏شود (براي مثال: داشتن فرزند و باروري مساوي با خوشبختي و نداشتن فرزند و ناباروري برابر با بدبختي است). هدف كلي شناخت درمانگر بايد مبارزه با تعبيرها و تفسيرهايي در مورد ناباروري باشد كه مبتني بر فرمول تساوي‏ها است به گونه‏اي كه تمام زوجين نابارور به مرحله‏اي برسند كه ديدي مبتني بر عدم تساوي امور در زندگي خويش داشته باشند: در جهان واقعيت (و يا جهان خارج از ذهن) هيچگاه دو چيز با هم مساوي نيستند. تساوي را شايد در رابطه با علم رياضي، آن هم در سطح ذهن بتوان مد نظر قرار داد. ولي در واقعيت خارجي چنين چيزي متحقق نمي‏شود. اين هنر عالم خلقت است كه دوباره‏كاري در آن راه نداشته در نتيجه دو چيز صد در صد شبيه به هم و يا مساوي باهم به طور مطلق وجود ندارد. اين امر در امور اجتماعي و روابط با ديگران به نحو بسيار بارزتري قابل مشاهده است. مشاهدات باليني در ايران حكايت از آن دارد كه در فرآيند درمان هرچه جايگاه تفكر مبتني بر تساوي تضعيف مي‏شود و مطلق‏ها جاي خود را به نسبيت مي‏دهند، يأس، نااميدي، افسردگي و درماندگي كاهش مي‏يابد و اينگونه افراد ديد مثبت‏تري نسبت به خود، ديگران و آينده مي‏يابند. نتيجه اين شيوه درماني غالباً تغيير ديد نسبت به كل هستي است كه داراي اثرات پاياي بيشتري در رابطه با نگرش زوجين نسبت به خود و ديگران و آينده مي‏باشد.
3- نقش تشكلـهاي غيردولتي در رابطه با ناباروري:
در كشورهاي غربي براي هر نوع بيماري و يا مشكلي كه ممكن است عده‏اي با آن دست به گريبان باشند انجمن و سازماني بنا مي‏شود كه گردانندگان و تأمين‏كنندگان آن تشكل، خود افراد مبتلا به مشكل و يا بيماري هستند. در طول سال جلسات منظم با حضور تمام اعضا تشكيل مي‏شود. براي مثال تشكلـهاي كم‏توانان فيزيكي، روشندلان، بيماران ديابتي، افراد نابارور و… . در اين جلسات و گردهمايي‏ها بسياري تجارب مربوط به مقابلـه با شرايط استيگما توسط اعضا ارائه مي‏شود كه تبادل اين اطلاعات در بين اعضا به همان اندازه حضور فردي زوجين نابارور در جلسات روان‏درماني مثبت است. بسياري از زوجين ممكن است به تجربه، روشهاي كارآمدي را براي كاهش وضعيت استيگما عليه خود در زندگي خصوصي بكار برده باشند كه قراردادن اين تجارب در اختيار ساير زوجين نابارور ممكن است بسيار ضروري و مفيد باشد. روشهاي مربوط به سازگاري‏هاي رواني اجتماعي با ناباروري بايد از ميان خود افراد نابارور بروز كرده و در اختيار ديگران قرار گيرد. ضرورت شكل‏گيري چنين تشكلـهايي در ايران به طور آشكاري احساس مي‏شود.

نتيجه گيري
وجود حالت استيگما براي زوجين نابارور، محصول تـحريـفات شـناختي جـامعه و خود افراد (تعامل نگاه از نابارور مي‏باشد. خوشبختانه اين وضعيت قابل تغيير بوده(24) و در فرآيند تعامل مثبت بين فرد و جامعه درون و برون)( 16) اصلاح مي‏شود. با اينحال دراين فرآيند چنانچه مداخلاتي در سطح جامعه و فرد نابارور صورت گيرد، مي‏توان اين تعامل را سريعتر به سمت مثبت‏شدن سوق داد. وجود تشكلـهاي فعال در زمينه ناباروري مي‏تواند اين برنامه‏هاي مداخلاتي را تسريع كرده و در نتيجه با كاهش وضعيت استيگما و آستانه‏اي بودن، سازگاري‏هاي رواني اجتماعي افراد نابارور را هر چه بيشتر محقق سازد. تحقيقات نشان مي‏دهد كه افراد داراي نوعي ناتواني فيزيكي و يا بدني ممكن است داراي ديدگاه كاملاً مثبت نسبت به خود باشند ولي در اثر فشارهاي اجتماعي اين نگرش مثبت به اضمحلال كشيده شود(25). از اين رو با توجه به مقولـه استيگما ضرورت مداخلات روانشناختي براي اين قشر از جامعه كه جمعيت قابل توجهي را تشكيل مي‏دهند، مشخص مي‏گردد. اگر معنايي براي ناباروري در ذهن ناباروران يافته شود كه داراي تحريف شناختي نباشد در اين حال سازگاري با اين مشكل مي‏تواند بسيار آسان جلوه كند(25).
منابع

 

 

 

 

 

1. Goffman E. Stigma. Notes on the management of spoiled identity. Penguin books, Middlesex, England. 1963.
2. Robinson E., Clarcke A., Cooper C. The psychology of facial disfigurement: A guide for health professionals. Bristol, UK., Taylor. 1996.
3. Younesi J. Study of psychosocial adjustment among physically disabled children and adolescents in relation to the development of body image. Unpublished Ph.D. thesis. University of London., UK. 1998.
4. Younesi J. Approaches in couple Therapy and Islamic Comments. XVI Congress of the International Association for Cross- Cultural Psychology. July 15-19, 2002 Yogyakarta, Indonesia. 2002.
5. يونسي جلال، شيري فاطمه، صدرالسادات جلال. كاربرد زوج درماني بر اساس دستورات اسلامي در ايران. طب و تزكيه، سال 1381، (در حال انتشار).
6. يونسي جلال، سلاجقه انوشه. بررسي تصوير ذهني از بدن در زنان بارور و نابارور. فصلنامه پزشكي باروري و ناباروري. سال دوم شماره هشتم، سال 1380.
7. Murphy R.F., Murphy S.Y., Mack R. Physical disability and social liminality: A study in the ritual of adversity. Soc Sci Med. 1988;26:235-242.
8. Lansdown R. Psychological problems of Patients with cleft lip and palate: discussion paper. J Royal Soc Med. 1990;83:448-450.
9. ديواندري حسن. بررسي استرسورهاي رواني‏ـ اجتماعي محور چهار DSM-IV در دانشجويان. پايان‏نامه كارشناسي ‏ارشد. دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي، سال 1378، تهران.
10. Diamond R., Kezur D., Meyers M., Scharf C. Couple therapy for infertility. Guilford Press., New York. 1999.
11. Rosenberg M. Self concept and psychological well being in adolescents. in ed Leahy, R. The development of the self. Academic Press inc, London. 1985;PP205-246.
12. منصور م، دادستان پ. گفتگوهاي آزاد با پياژه. چاپ دريا، سال 1358، تهران.
13. Beck A., Clark D.A. Anxiety and depression: An information processing perspective. Anxiety Res.1988;1:23-36.
14. Yule W. Handicap. in ed Feldman D., Orfford G. The social psychology of psychological problems.Willey, Chichester. 1981;PP219-247.
15. Carver V., Rodda M. Disability and the environment. Paul Elk., London. 1978.
16. Cash T.F. The psychology of physical appearance: Aesthetics, Attributes, and Images. in ed Cash T. F., Pruzinsky T. Body images and development Deviance and change. The Guilford Press., New York. 1990.
17. Cash T.F., Winstead B.A., Janda L.H. The american shape up. Body image survey report. Psychol Today. 1986;20:(4),30-37.
18. Eiser C. Psychological effects of chronic disease in ed Chess S., Hertzig M.E. Annual Progress in Child Psychiatry and Child Development. Brunner/Mazel, Publishers., New York. 1991.
19. White M., Epston D. Narrative to therapeutic ends., Norton New York. 1990.
20. Durand V.,M. Barlow D.H. Abnormal Psychology. An introduction. Brook Cole Publishing, New York. 1997.
21. ثقه‏الاسلام كليني، اصول كافي. جلد 4، انتشارات ناصر خسرو، سال 1362.
22. Meyers M., Diamond R., Kezur D., Scharf C., Weinshel M., Rait D.S. An infertility primer for Family therapists: I. Medical Social and Psychological Dimensions. Fam Process. 1995;34: 219-229.
23. Mathews R. The value and meaning of children for infertile couples. Paper presented at the meeting of the National Council on family relations. Denver Co., 1990.
24. Davis, K. Wardle J. Body image and dieting in pregnancy. J Psychosom Res. 1994;38:787-799.
25. Kleck R., Strenta A. Perception of the negatively valued physical characteristics on social interaction. J Pers Soc Psychol. 1980;39: 861-873.
26. Shontz F.C. Body image and physical disability in ed Cash T.F., Pruzinsky T. Body images and development Deviance and change. The Guilford Press, New York. 1990.
27. Abramson I.Y., Metalsky G.I., Lauren B. Alloy. Hopelessness depression: A theory- Based subtype of depression. Psychol Rev. 1989;96: 358-372.
28. Schoneman T.J., College L., Taber L.E., Nash D.L. Children reports of self knowledge. J Pers. 1984;52(2):124-137.
29. Walker C.E., Hedberg A., Clement P.W., Wright L. Clinical procedures for behavior therapy. Prentice-Hall., New Jersey. 1981.
30. يونسي جلال. استيگما و كودكان و نوجوانان بي‏سرپرست. مجموعه مقالات اولين همايش علمي مراقبت شبانه‏روزي. 8-9 بهمن ماه. دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي، منتشر شده از طرف يونيسف (دفتر كودكان سازمان ملل متحد) و مديريت شبه خانواده سازمان بهزيستي كل كشور، سال 1379

 

درمان شناختي رفتاري اضطراب ( 1 )
امروزه درمانهايي كه بر اساس فرمول‌بندي ‌هاي روان‌شناختي صورت مي‌گيرد، احتمال ميزان موفقيت را افزايش مي‌دهد.
بنابراين باتعيين فرمول‌بندي مشكلات و انتخاب الگوي صحيح و روش مناسب و توصيف فرايند تغيير، بصورت سازمان يافته ضريب اطمينان در درمان افزايش مي‌يابد
در شناخت درماني، شيوه روان‌درماني مبتني بر نظريه اختلالات هيجاني و فهم باورهاي تحريف شده( بك 1967 – 1991 ) مطالعات باليني و تجربي كواكس ( 1978) و بلك برن(1988) و نيز تكنيكهاي درماني مشخصي است.
اين شيوه درماني شكل سازمان يافته اي از روان درماني است كه براي كمك به بيماران براي يادگيري روش هاي موثر به منظور مواجه با مشكلاتي كه سبب ناراحتي او مي‌شوند طراحي شده است.
شناخت درماني بك ابتدا در مورد افسردگي به كار رفته است ( 1967) ولي امروزه مطالعات و تحقيقات بيشتر در شناخت درماني نشان مي‌دهد براي بسياري از اختلالات روانشناختي از جمله اظطراب، وسواس و … نيز قابل استفاده است.
در ارزيابي تحريف هاي شناختي كه افراد مضطرب تجربه مي‌كنند فريمن و ديگران ( 1990) متوجه شدند كه تحريف‌هايي همچون فاجعه آميز دانستن، شخصي سازي تعميم و مبالغه آميز،… ( 1990) ديده مي‌شود و هم چنين كاربرد مثلث شناختن و نقش آن در درمان اضطراب توسط گرينبرگ ( 1985) مورد بحث قرار گرفته است.
تجارب دوران كودكي
شكل گيري طرحواره ها ، باورهاي اساسي و باورهاي شرطي
وقايع فعال كننده
فعال شدن طرحواره‌ها و باورهاي اساسي و باورهاي شرطي
افكاراتوماتيك
هيجانات
رفتار
پاسخ هاي فيزيولوژيك
شناخت درمانگران معتقدند تجارب كودكي مي‌تواند باعث شكل‌گيري طر حواره‌ها و باورهاي اساسي و باورهاي شرطي گردند، در هنگام وجود يك محرك به عنوان موقعيت، فعال كننده اضطراب، مي‌تواند بر طرحوارها و باورهاي اساسي و باورهاي شرطي اثر كرده و بصورت يك فرآيند شناختي، پيامدهاي شناختي از جمله افكار اتوماتيك را فعال نموده و رفتارها و هيجانات و پاسخ‌هاي فيزيولوژيك انسان را تحت تاثير قرار دهد.

الگوي رشد شناختي از بابي . اس . لايز 1994 دكتر كيميايي

اهداف درمان
1-      بهبود علائم اضطراب و افزايش عملكرد مراجع
2-      ايجاد توانايي در برخورد با موقعيت‌هاي اضطراب‌زا و مقابله با موفقيت‌هاي مشكل آفرين
3-      داشتن الگوي صحيح براي رسيدن به باورهاي شناختي سالم
مراجع مورد نظر دانش‌آموز پيش دانشگاهي است كه وي پسر 17 ساله و فرزند سوم خانواده مي‌باشد علت مراجعه افت تحصيلي و وجود بعضي از علائم روانشناختي است.
تاريخچه شخصي وي نشان مي‌دهد از ابتداي كودكي احساس تنهايي داشته است و تا كنون نيز فقط با خواهر كوچكترش رابطه‌ي  صميمي وخوبي داشته است.
تاريخچه خانوادگي وي نشان مي‌دهد پدر خانواده كارگر ساده و داراي پنج فرزند دو دختر و سه پسر است نسبتا فرزندان خانواده داراي تحصيلات عاليه مي‌باشند.
خانواده از او انتظار دارند همانند دو برادر و خواهر بزرگترشان بتواند در دانشگاه قبول شود و ادامه تحصيل دهد. تاريخچه روانپزشكي وي مشكل خاصي را نشان نمي‌دهد تاكنون سابقه خاصي در بيماريهاي جسمي و رواني نداشته است
جلسه اول:
بر اساس نظريه مشاوره‌اي، با مراجع رابطه حسنه برقرار گرديد، ضمن بررسي تاريخچه شخصي، خانوادگي، پزشكي و نيز با استفاده از مصاحبه تشخيصي و باليني و آزمونهاي روانشناختي وجود علائم روانشناختي اضطراب محرز گرديد.
در جريان مصاحبه بر اساس نظريه راجرز، با استفاده از گوش كردن فعال و انعكاس محتوي و انعكاس احساس و مهارتهاي ارتباط و همدلي با مراجع رابطه حسنه بيشتر حاصل گرديد، بطوريكه تمام علائم و نشانه‌هاي روانشناختي بطور مطلوب مشخص شد.
همچنين در فرآيند مصاحبه مشاوره‌اي الگوي شناختي و ساختار رويكرد شناختي تشريح و نيز سعي در تقويت روحيه اميد در وي شد.
در پايان جلسه طول مدت درمان شخص و جلسه مشاوره بعدي براي وي تعيين شد.
و از وي خواسته شد تا بعنوان تكليف كتاب« هيچ چيز نمي‌تواند ناراحتم كند، آراي هيچ چيز!» نوشته آلبرت اليس ترجمه مهرداد فيروز‌بخت را مطالعه نمايد.

ملاك‌هاي تشخيص اضطراب منتشر بر اساس IV – DSM
الف) اضطراب و نگراني مفرط در بيشتر روزها براي مدت حداقل 6 ماه ظاهر شود
ب) شخص كنترل نگراني را دشوار مي‌يابد
ج) اضطراب نگراني با سه مورد بيشتر از نشانه‌هاي زير براي مدت حداقل 6 ماه همراه شود.
1-بيقراري
2- اشكال در تمركز يا تهي شدن ذهن
3-تحريك‌پذيري
4-  تنش عضلاني
5- اختلال در خواب
6- دست‌هاي سرد و مرطوب
7- تعريق
8- تهوع
9- اسهال
10- تكرر ادرار
11- اشكال در بلع و احساس گرفتگي
12- احساس تنگي نفس و احساس خفگي
13- خشكي دهان
14- واكنش از جا پريدن
15- تپش قلب
16- اسهال
17- خستگي
جلسه دوم
در ابتداي جلسه تكليف جلسه گذشته مورد بررسي قرار گرفت، سپس شيوه كار شناخت درماني براي مراجع توضيح و نحوه شناسايي باورهاي تحريف شده شناختي آموزش داده شد تا وي بتواند افكار اتوماتيك منفي خود را در بركه يا داشت افكار ناسالم ثبت كند.
نمونه‌اي از باورهاي تحريف شده مانند تعميم مبالغه، فاجعه آميز دانستن، افكار دو قطبي براي وي تشريح شد تا بتواند بركه يا داشت افكار ناسالم را بطور صحيح تكميل نمايد.
همچنين در پايان جلسه براي وي مدل A_B_C  آلبرات اليس نيز توضيح داده شد، تا بهتر بتواند در موقعيت‌ها و حوادث واقعي متوجه باورهاي خود باشد و بتواند پاسخ‌ها پاسخهاي منطقي را بيابد.
سپس تكنيك ريلاكس شدن به شيوه جكبسون آموزش داده شد و از وي خواسته شد تا هر روز در دو نوبت اين تكنيك را انجام دهد.
نمونه‌اي از تكنيك‌هاي رفتاري
براي تنش هاي جسمي آموزش آرميدگي و تنش هاي ذهني و شناختي مثل نگراني و اضطراب آرميدگي همراه با حساسيت زدايي و انحراف توجه و برنامه ريزي فعاليت ها و براي حملات اضطرابي آموزش كنترل تنفس توصيه مي شود .
بدين منظور در پايان هر جلسه يكي از مهمترين علائم اضطراب با نظر خود مراجع انتخاب و تكنيك مقابله با آن آموزش داده شد در اين جلسه شيوه كنترل وحشتزدگي با استفاده از كنترل تنفس آموزش داده شد سپس ضمن يادآوري شناساي افكار و باورهاي تحريف شده از وي خواسته شد به يادداشت افكار ناسالم (D.T.R) بپردازد.

 

 

 

فرم ثبت افكار ناسالم
تاريخ و زمان توصيف موقعيت افكار اتوماتيك هيجانات پاسخ منطقي نتيجه
رويدادهاي واقعي كه منجر به هيجانات منفي مي‌شود.

موقعيتي كه افكار يا رويا و يا خيالاتي كه منجر به بروز هيجانات منفي مي‌شود. 1- افكار اتوماتيك كه منجر به هيجانات شده

2- باورهاي اتوماتيك خود را بصورت 100 –0 درجه‌بندي كنيد. اضطراب، غمگيني، خشم… مشخص كنيد.
2ـميزان هيجانات را بصورت درصد100-0 درجه‌بندي كنيد. پاسخ منطقي در برابر افكار اتوماتيك منفي را ياد داشت كنيد .
ميزان اعتقاد به اين پاسخ منطقي را درجه‌بندي كنيد. دوباره ميزان هيجانات را از 100-0 درجه‌بندي كنيد

دوباره ميزان اعتقاد به افكار را درجه بندي كنيد

جلسه سوم:
اين جلسه كه شروع كار مشاوره است با بررسي تكليف گذشته مشاوره آغاز گرديد و ميزان موفقيت‌هاي وي انعكاس داده شد و مطالب جديدي كه مراجع در طول هفته با آن برخورد كرده بود مهمترين آنها انتخاب و با استفاده از تكنيك‌هاي شناختي مورد بحث و تجزيه و تحليل قرار گرفت.
به منظور سرعت بخشيدن در كاهش علائم اوليه اضطراب هر جلسه از تكنيك‌هاي رفتاري استفاده گرديد تا در جلسات بعدي با شيوه شناخت درماني، درمانهاي اساسي اضطراب صورت گيرد.
در اين جلسه با ايجاد آراميدگي در مراجع از حساسيت‌زدايي تدريجي در موقعيت‌هاي اضطراب‌زا استفاده شد.
در پايان جلسه ضمن يادآوري ثبت افكار ناسالم و شناسايي خطاهاي شناختي ، تكنيك كنترل تنفس آموزش داده شد.

علي بيات

درمان  مسائل  جسمي

درمان  مسائل  جسمي ، يکي  از قديمي ترين  موارد کاربرد رويکردهاي  روان شناختي  است  (ليپووسکي ،  a 1986). دراين باره ، مخصوصاً نوشته هاي  جالينوس    در قرن  دوّم  ميلادي  در رم ، نقش  مهمّي  داشت . نگرش  جالينوس  که  «انفعالات » از قبيل  خشم ، ترس  و شهوت ، علل  مهمّ بيماري  را تشکيل  مي دهند، تا قرن  هيجدهم ، همچنان  مسلّط  بود. در زمانهاي  اخير، دو رويکرد، اهمّيّت  پيدا کرده اند: يکي ،  پزشکي  روان  ـ تني      است  که  در صدد علّت يابي  روان شناختي  اختلالهاي  جسمي  مانند آسم ، اگزما، و زخم معده       بود (به عنوان  مثال  الکساندر، 1950). اين  حوزه ، که  سخت  تحت  تأثير روان کاوي  بود، اينک  رو به  افول  گذارده  است  و کمتر کاربُرد عملي  از خود به  يادگار گذاشته  است  (شوارتز   و ويس ، 1978) ؛ امّا اين  اثر تأسّف بار را داشته  است  که  در مواردي  مسائل  موردنظر در درمان  روان شناختي  عوارض  جسمي ، “جملگي  متعلّق  به  ذهن   [يا روان ] ” تلقّي  شوند.
ديگري ، رويکرد جديدتري  است  به  نام   پسيکوفيزيولوژيک    . اين  نگرش ، به  جاي  طبقه بنديهاي  تشخيصي ، اهمّيّت  فرآيندهاي  روان شناختي  را موردتأکيد قرار داد. اساس  اين  رويکرد، کارهاي  تجربي  است  که  در آنها پاسخهاي  فيزيولوژيک ، در جريان  آزمايه هاي   تجربي ، که  فرايندهاي  روان شناختي  خاصّي  را موردوارسي  قرار مي دهند، اندازه گيري  مي شوند (مانند گوش دادن  به  محرّکها از طريق  فشار دادن  به  دگمه ، هر بار که  محرّکي  اتّفاق  مي افتد). در چنين  آزمايشهايي ، هدف  بررسي  اين  مسأله  است  که  آيا انواع  خاصّي  از محرّکها يا واکنشهاي  رواني ، هميشه  واکنشهاي  فيزيولوژيک  مشخّصي  پديد مي آورند (اختصاصي گري    محرّک  ـ پاسخ )؛ و آيا افراد مختلف ، به  شيوه هاي  مشخّصي  به  محرّکها، واکنش  نشان  مي دهند (اختصاصي گري  فرد ـ پاسخ ). بنابراين ، استرس زاهاي  خاصّي ، ممکن  است  در ايجاد اختلالهاي  مخصوصي  در افراد آسيب پذير، اهمّيّت  داشته  باشند. به  کمک  اين  مفاهيم ، مي توانيم  توضيح  دهيم  که  چرا عدّه اي  در پاسخ  به  استرس ، دچار سر درد مي شوند و عدّه اي  نه ، و چرا برخي  از استرسها سردرد را آشکار مي سازند و برخي  نه .
ذکر اين  نکته  مهمّ است  که  بيشترين  تجربه  درباره  اختلالهاي  جسمي ، ابتدا از بيماراني  حاصل  آمده  بود که  پس  از چندين بار مراجعه  به  پزشک ، ارائه  درمانهاي  غيرمؤثّر و شنيدن  تعداد مختلفي  از توجيه هاي  بالقوّه  ضدّونقيض  درباره  مسأله ، مورد بررسي  قرار مي گرفتند. امروزه  تأکيد بيشتري  بر کار “رابط ”   قرار مي گيرد: همکاري  و ارتباط  با افرادي  که  در درمان  روان شناختي  نقش  دارند و در مراکز پزشکي  اوّليّه  و ثانويّه  کار مي کنند. اين  نوع  کار، هم  به  تغيير در مشخّصه هاي  خود بيماران  مي انجامد (براي  مثال ، مسائل  آنان  کمتر مزمن  مي شود و کمتر به  دخالتهاي  درماني  جسمي  نياز پيدا مي کنند) و هم  به  تغيير در طرز تلقّي  از درمان  روان شناختي  منتهي  مي شود (به اين معني  که  اين  نوع  درمان ، به  عنوان  آخرين  چاره ، تلقّي  نمي شود).

رويکردها يي  به  مسائل  جسمي
درک  رويکردهاي  روان شناختي  به  مسائل  جسمي ، تحت  تأثير اين  گرايش  قرار گرفته  است  که  اقدام  به  درمان  روان شناختي ، به  عنوان  “آخرين  چاره ” تلقّي  مي شده  است  و نيز ميزان  بالاي  عوارض  پيچيده  رواني  ناشي  از آن  در جمعيّت  باليني ، در اين  امر دخالت  داشته  است . بدين معني  که  هرچه  مسائل  بيمار، مزمن تر مي شود و هرچه  از ناموفّق  ماندن  درمان  پزشکي ، وضع  نابسامان تري  پيدا مي کند، به  همان  ميزان ، مسأله  روان شناختي  ناشي  از عارضه  مزمن ، جسمي تر تلقّي  مي شود. اگرچه  اين  تصّور، او را به  پذيرش  ارجاع  به  روان پزشک  مي کشاند. امّا غالباً اين  مراجعه ، به  خاطر مسائلي  صورت  مي گيرد که  بيمار، حاشيه اي  تلقّي   مي کند. گاه  پس  از ماهها و حتّي  پس  از سالها بررسيهاي  پزشکي ، به  بيمار گفته  مي شود که  در مورد مسأله  او، درمان  پزشکي  ديگري  وجود ندارد و تنها امکان  براي  گرفتن  کمک  بيشتر، از طريق  پذيرش  کمک  روان شناختي  است . چگونگي  ارجاع  بيماران  در اين باره ، پي آمدهاي  مهمّي  در تمايل  آنها براي  پذيرش  درمان  روان شناختي  دارد. به  اين  نکته ، در بحث  مربوط  به  موضوع  بسيار مهمّ احساس  مسؤوليّت  در درمان ، اشاره  خواهد شد.
اثر ديگر اين  نوع  الگوي  ارجاع ، اين  است  که  عدّه اي  از متخصّصان  باليني  و پژوهشگران  روان پزشکي ، پديده هايي  مانند “خود ـ بيمارانگاري “، سردرد يا اختلال  خواب  را، ثانويّه  به  مجموعه  نشانگان  ديگر باليني ، بيشتر از همه  افسردگي ، تلقّي  مي کنند (براي  مثال  مراجعه  شود به  کن يون ، 1964).
در توسعه  کاربرد رويکردهاي  شناختي  ـ رفتاري  در مسائل  جسمي ، دو زمينه  مهمّ پژوهشي  در رفتار درماني ، مؤثّر بوده  است . در زمينه  نخست ، اين  نگرش  لنگ    (1970) پذيرفته شده  است  که  بهترين  توصيف  پاسخهاي  روان شناختي  را مي توان  برحسب  تعامل  بين  نظامهاي  پاسخي  تقريباً وابسته :  ذهني ،  رفتاري  ، و  فيزيولوژيک  ، ارائه  داد. اين  نگرش ، اين  مفهوم  را با خود به  همراه  آورد که   مداخله هاي    رفتاري  يا شناختي  مي توانند در فيزيولوژي ، اثر داشته  باشند و بنابراين  شالوده  کارهاي  بعدي  زيادي  را در پزشکي  رفتاري ، پي افکند (لاتي مر، 1981). زمينه  مهمّ ديگري  که  در آن  رويکردهاي  روان شناختي  در مسائل  جسمي  به  کار گرفته  شد، کنترل  ارادي  و آموخته  پاسخهايي  فيزيولوژيک  و شناخته شده  تحت  عنوان  پسخورد زيستي    بود (برک ، 1973). سنجشهاي  فعّاليّت  فيزيولوژيک ، به  بيمار ارائه  مي شود و از او خواسته  مي شود اين  الگوها را تغيير دهد. امّا دورنماي  درماني  پسخورد زيستي ، به  اثبات  نرسيده  است . حتّي  موقعي  که  کنترل  فراگرفته  مي شود، به  خوبي  به  محيطهاي  بيرون  از آزمايشگاه ، تعميم  پيدا نمي کند و به ندرت ، اثري  بيش  از بهبود باليني  حاصل  از کاربرد ساير روشها، مانند آرمش ، فراهم  مي آورد. در پسخورد زيستي ، فرض  بر آن  است  که  بين  پاسخهاي  اختصاصي  فيزيولوژيک  و اختلالهاي  خاصّ، پيوندي  وجود دارد. اعتبار اين  فرض  در مواردي ، مورد سوآل  قرار گرفته  است  (به عنوان  مثال  مراجعه  شود به  فيليپس ، 1976).

ماهيّت  مسائل
تظاهرات  جسمي  مسائل  روان شناختي ، در سه  دسته  بزرگ  قرار مي گيرند:
(1) مسائلي  که  در آنها اختلالهاي  قابل مشاهده  و قابل تشخيصي  در کارکرد جسمي  وجود دارد؛
(2) مسائلي  که  در آنها اختلالها در درجه  اوّل ، به  علايمي  که  بيمار در خود احساس  مي کند، و نيز حسّاسيّت  و يا واکنش  افراطي  نسبت  به  احساسهاي  جسمي  بهنجار، مربوط  مي شود؛ و
(3) آميزه اي  از هر دو.
مسائلي  عمده اي  که  در اين  سه  دسته  قرار مي گيرند در جدول  1ـ1 نشان  داده  شده اند. درواقع ، همپوشاني  قابل ملاحظه اي  بين  اين  دسته ها وجود دارد (به  عنوان  مثال ، افراد خودـبيمارانگار، غالباً به  نشانه هاي  فرعي  مانند سردردها يا لکه هاي  پوستي ، واکنش  نشان  مي دهند). با اين همه ، ميزان آسيب جسمي مي توانددرمداخله هاي به کار گرفته  شده  و آماجهاي  درماني ، اثر داشته  باشد.
در ميان  شايع ترين  مسائلي  که  در پزشکي  عمومي  و در مراکز روان پزشکي  مشاهده  مي شوند، مي توان  به  موارد زير اشاره  کرد: بي خوابي ، سردرد، نشانگان  روده  تحريک پذير   و خودـبيمارانگاري . از آن جا که  عوامل  مختلفي  ممکن  است  در ايجاد و تداوم  اين  مسائل  و مسائل  ديگر نقش  داشته  باشند، در اين  فصل ، اصول  کلّي  درمان  در مسائل  جسمي  موردتوجّه  قرار خواهد گرفت  و به  جنبه هايي  از اين  چهار مسئله  خاصّ، به عنوان  نمونه اي  از کاربُرد اصول  کلّي ، اشاره  خواهد شد. در سرتاسر فصل ، توجّه  خاصّي  به  عوامل ذي نقش  در اضطراب  درباره  سلامت    (که  درصورت  شدّت يافتن ، خود ـ بيمارانگاري  ناميده  مي شود)، معطوف  خواهد شد، امّا بخشهاي  خاصّي  به  بي خوابي ، سردرد و نشانگان  روده  تحريک پذير، اختصاص  داده  خواهد شد. اضطراب  درباره  سلامت ، بيش  از همه  مورد بحث  قرار خواهد گرفت . چراکه  منشأ مهمّ ناراحتي  در اکثر مسائل  جسمي  است ، چه  اضطراب ، مستقيماً در تداوم  آن  مسائل  نقش  داشته  باشد و چه  نداشته  باشد.
اصل  مهمّ در رويکرد شناختي ـرفتاري  به  عوارض  جسمي  اين  است  که  مسائل  بيمار بايد به طور قاطع  برحسب  اصطلاحات  روان شناختي ، ضابطه بندي  شوند، حتّي  اگر اين  مسائل ، بر اثر يک  عارضه  فيزيکي  واقعي ، پيچيدگي  بيشتري  پيدا کنند. اين بدان  معني  است  که  افرادي  که  به  درمان  روان شناختي  مي پردازند، ضرورتاً نبايد بر تجربه  ناخرسندکننده  تشخيص  مسائل  روان شناختي  از طريق  حذف  هرگونه  عامل  فيزيکي ، بپردازند. وقتي  عوامل  فيزيولوژيک ، نقشي  مهمّ در مسأله  دارند، مخصوصاً رويکرد روان شناختي  پيچيده تر و مستقيم تري  موردنياز است . در چنين  مواردي ، مفهومي  ندارد که  هر نوع  عارضه   فيزيکي  پيش  از شروع  درمان  روان شناختي ، کنار گذاشته  شود، با اين  استدلال  که  “اگر جسمي  نيست ، پس  بايد رواني  باشد”.
البتّه  لازم  است  که  توصيف  واقع نگرانه اي  از حالت  جسماني  بيمار فراهم  آيد و نيز به  سير احتمالي  هرنوع  عارضه  جسماني ، و هر نوع  محدوديّت  جسماني  که  ممکن  است  در درمان  روان شناختي  اثر بگذارد توجّه  شود. اين  امر، زمينه اي  براي  طرح  يک  فرضيّه  کاري  شناختي ـرفتاري ، فراهم  مي کند. اين  فرضيّه ، با تشخيص  عواملي  که  درحال  حاضر، مسأله  بيمار و ناراحتي  تجربه شده  را تداوم  مي بخشند، ضابطه بندي  مي شود. آن گاه ، براي  آزمون  اين  فرضيّه ، درماني ، طرّاحي  مي شود، البتّه  براساس  پيشرفت ، در صورت  لزوم ، تغييراتي  در درمان  داده  مي شود. اين  رويکرد را مي توان  همچنين  در مواردي  که  نشانه هاي  جسمي  همراه  با ساير مسائل  روان شناختي  مشاهده  مي شوند، با موفّقيّت  به  کار گرفت  (مثلاً موارد بي خوابي ، سردرد، روده  تحريک پذير معمولاً با اختلالهاي  اضطرابي  همراهند) و نيز در بيماراني  که  شکايتهاي  جسمي

جدول  1 ـ 1.  مسائل  جسمي  عمده  که  در آنها مؤلّفه  روان شناختي  مهمّي  وجود دارد و يا مواردي  که شواهدي  داّل  بر پاسخ  به  مداخله  درماني  شناختي  ـ رفتاري  در آنها وجود دارد.

1.    مسائلي  که  در آنها يک  اختلال  قابل مشاهده  و قابل تشخيص  در کارکرد جسمي  وجود دارد:
نشانگان  روده  تحريک پذير       درد در ناحيه  شکم  و تغيير در عادت  دفع  که  شامل  يبوست  و/يا اسهال  مي شود.
فشارخون   فشار خون  بالا
تيکها و گرفتگيها   حرکات  ياانقباضهاي  عضلاني  غيرارادي
آسم
بي خوابي   اشکال  در خواب  يا به  صورت  شکايت  (تصوّري ) و يا به صورت  واقعي ، همراه  با شکايت  از خستگي  در طيّ روز. بي خوابي  به  صورتهاي  زير خود را نشان  مي دهد: اشکال  در خواب  رفتن  (بي خوابي  در شروع  خواب )، اختلال  خواب  به  صورت  بيدارشدنهاي  مکرّر، بيداري  اوّل  صبح  و خواب  نارضايت بخش
اختلالهاي  خواب   کابوسهاي  شبانه  ، خوابگردي  ، شب ادراري  ، مسائل  حرکتي  (دندان سايي  ، کوبش  سر شبانه  ) وقفه  تنفسي   درخواب ، خرناس
استفراغ  روان زاد
اشکال  در بلعيدن  و خوردن
عوارض  پوستي   ضايعات ، تحريک پذيري  يا بثورات  پوستي  که  اغلب  با خارش ، وضع بدتري  پيدا مي کند (اگزما، پسوريازيس )

2.    مسائلي  که  در آنها يک  اختلال  عمدتاً به  نشانه هاي  ذهني  (تصوّري ) مربوط  مي شوند، حسّاسيّت  به  احساسهاي  جسمي  بهنجار و يا واکنش  شديد در برابر اين  احساسها
خود ـ بيمارانگاري                       اشتغال  ذهني  درباره  ترس  از اين که  فرد، دچار بيماري  خطرناکي  شده  است  و يا اعتقاد به  اين  مسأله ، که  (به  طور کامل ) با عوارض  جسمي  قابل توجيه  نيست ؛ “مقاومت ” دربرابر “اطمينان  خاطر” پزشکي ؛ شامل  بيماري  ـ هراسي  نيز مي شود.
اختلال  جسمي سازي    بسياري  از شکايتهاي  جزيي  فيزيکي ، با اين  اعتقاد بيمار مشخّص  مي شوند
(بروزجسماني )   که  “بيمارگونه اند”
اختلال  درد با علّت  نامشخّص                      اشتغال  ذهني  درباره  درد
تبديل  هيستريک   از بين  رفتن  و يا تغيير کارکرد فيزيکي  که  اختلال  جسمي  را القا مي کند.
بدريختي هراسي                    اشتغال  ذهني  با يک  نقص  تصوّري  به  ظاهر فيزيکي

3.    مسائلي  که  در آنها زير ساخت  نشانه ها متغيّر و يا نامطمئنّ  است
سردرد      درد در ناحيه  سر (و از آن  جمله  درصورت ) که  به  سردرد ميگرن  و تنشي  تقسيم  مي شود، و ممکن  است  به ترتيب ، ناشي  از اختلالهاي  کارکردي  انقباض  عضلاني  و کارکرد مغزي  ـ عروقي ، باشند.
تنگي  نفس  نامتناسب   احساس  بندآمادگي  (تصوّري ) در ناحيه  فوقاني  مجاري  تنفّسي ، بدون  آن  که  آسيب  واقعي  و کافي  در کارکرد فيزيولوژيک ، وجود داشته  باشد.
درد غيرعضوي  (کارکردي )      درد در ناحيه  قلب ، معمولاً مشابه  اختلال  کارکرد در قلب  است . در ناحيه  سينه /قلب
نشانه هاي  دهليزي             سرگيجه ، وزوزگوش
درد مزمن   دردي  که  پس  از دوره  عادي  درمان  نيز همچنان  ادامه  دارد و يا ناشي  از يک  عارضه  قهقرايي  است  ـ شامل  درد قسمت  پايين  پشت  نيز مي شود.
اختلالهاي  خوردوخوراک  (بي اشتهايي ، پراشتهايي   رواني )، حملات  آسيمگي ، و مسائل  جنسي  در فصلهاي   3 و 8 و 11 شرح  داده  شده اند.

آنها ناشي  از يک  عارضه  ديگر رواني  است  (مانند افسردگي  و بي اشتهايي ؛ حمله  آسميگي  و نشانه هاي  قلبي   ] کي تون ، 1984  فصل  3  [ ). در هرمورد، مفهوم سازي   ] فرمول بندي  [ روان شناختي ، بسيار مهمّ است .

مفهوم سازي  کلّي  درباره  مسائل  جسمي  توأم  با مسأله  رواني
امروزه ، در حيطه   روان شناسي  پزشکي    و پزشکي  رفتاري ، چند مدل  نظري ، در تبيين  کارآيي  طيفي  از درمانهاي  روان شناختي ، کاربرد دارند. در اين باره  دو رويکرد عمده  وجود دارد:
(1) پذيرش  چارچوب  تشخيص  پزشکي ، و بعد به  کارگرفتن  اصول  روان شناختي  در اين  چارچوب ، با اين  فرض  که  عوامل  روان شناختي  مختلفي ، در تشخيصهاي  مختلف  نقش  دارند؛
(2) پذيرش  يک  چارچوب  مفهومي  عمدتاً روان شناختي ، به  کارگيري  اصول  روان شناختي  در مورد بيماراني  که  تشخيصهاي  اختصاصي  درباره  آنها به عمل  آمده  است  (مارتو   و جانستون ، 1987)، با توجّه  به  گروههاي  تشخيصي  پزشکي   خاصّ به  عنوان  مسأله اي  ثانويّه .
گزينه  دوّم  بيشتر با رويکرد شناختي  ـ رفتاري ، هماهنگي  دارد و در اين جا پذيرفته  مي شود. اگرچه  نمي توان  از يک  چارچوب  مفهومي  واحدي  در توجيه  مسائلي  که  همه  بيماران  تجربه  مي کنند، سود جست ، امّا مفاهيم  مشترکي  وجود دارند که  در درمان  روان شناختي  اکثر مسائل  جسمي ، صدق  مي کنند. خلاصه اي  از اين  مفاهيم  در زير آمده  است :
1. بيماران  معمولاً اعتقاد دارند که  مسائل  آن ها علّت  يا تظاهري  فيزيکي  دارد. اين  برداشت  ممکن  است  درست ، اغراق آميز و يا کاملاً نادرست  باشد. امّا اگر بيماران  اين  اعتقاد مخدوش  يا غيرواقع نگرانه  را داشته  باشند که  کارکرد جسمي  آنها دچار اختلالي  خطرناک  است  و يا دچار اين  اختلال  خواهد شد، اين  اعتقاد منشأ اشکال  و اضطراب  خواهد بود.
2. بيماران ، اعتقادهاي  اغراق آميز خود را براساس  مشاهداتي  استوار مي کنند که  ممکن  است  اين  اعتقادها را در نظر آنها درست  جلوه  دهند. ممکن  است  نشانه ها و علايمي  وجود داشته  باشند که  به  نادرستي ، به  عنوان  شاهد اختلال  جسمي  تفسير شوند و يا ممکن  است  درک  بيمار (يا سوءتعبير بيمار) از صحبتهايي  که  با کارآزمايان  پزشکي  و يا ديگران ، به  عمل  مي آورد، به  عنوان  شاهد عمل  کند. گاه  نشانه ها، علايم  و اظهارنظرهايي  که  جنبه اي  از کارکرد جسمي  بيمار را اندکي  متفاوت  از هنجار يا کمال مطلوب  ارزيابي  مي کنند، به  عنوان  شاهدي  بر اختلال  جدي  به  حساب  مي آيند.
3. مسائل  جسمي  بيمار، به  دو معني ، تهديدآميز به  شمار مي روند. اين  هر دو شقّ، توانايي  آنها را براي  زندگي  تمام  عيار، دچار اشکال  مي سازند:
(الف ) ميزان  معلوليّت  يا ناتواني  ناشي  از مسئله ؛ و
(ب ) واکنش  هيجاني  به  مسئله ، مخصوصاً اضطراب  درباره  علل  و عواقب  ممکن ، خشم ، و
افسردگي .
هر يک  از اين  دو عامل  و يا هر دوي  آنها ممکن  است  بيمار را براي  گرفتن  کمک ، به  سوي  متخصّص  بکشاند.
4. واکنش  نسبت  به  اختلال  تصوّري  (ذهني ) ممکن  است  شامل  تغييراتي  در خلق ، شناختارها، رفتار و کارکرد فيزيولوژيک  شود. اين  تغييرات ، مي توانند خود مسئله  را تداوم  بخشند (در اختلالهايي  که  اساس  جسمي  براي  عارضه  وجود ندارد و يا اگر هم  قبلاً وجود داشته ، اينک  نقشي  ندارد)، ميزان  معلوليّت  ناشي  از عارضه  را ـعارضه اي  براساس  جسماني  قابل  تشخيص ـ افزايش  دهند و واکنش  هيجاني  نسبت  به  اختلال  کارکردي  تصوّري  (ذهني ) را تشديد کنند. هدف  درمان  روان شناختي ، تغيير عواملي  است  که  هم  ناراحتي  و هم  معلوليّت  را تداوم  مي بخشند.
5. مسائلي  که  در اصل ، داراي  علّت  فيزيکي  بوده اند، ممکن  است  بعدها از طريق  عوامل  روان شناختي ، تداوم  پيدا کنند.
مفهوم سازي  خود ـ بيمارانگاري   و اضطراب  درباره  سلامتي
خود ـ بيمارانگاري  موقعي  به  وجود مي آيد که  اضطراب  درباره  سلامتي ، يا به  شکل  ترس  از مبتلابودن  به  يک  بيماري  جدّي  جسمي  و يا به  شکل  اعتقاد درباره  ابتلا به  اين  بيماري ، به صورت  اختلال  مسلّطي   درآيد. بسياري  از بيماران  مبتلا به  اختلالهاي  جسمي  اختصاصي ، ميزان  کمتري  از اين  اضطراب  را ـ اضطراب  درباره  سلامتي  خودشان  ـ تجربه  مي کنند. يکي  از کارهاي  اوّليّه   در درمان  روان شناختي  هر عارضه  جسمي  اين  است  که  ميزان  دخالت  مستقيم  يا غيرمستقيم  اضطراب  در گرفتاري  بيمار و مسأله  موردشکايت ، ارزيابي  شود. اين  بدان  معني  نيست  که  اضطراب  سلامتي ، هميشه  در تداوم  همه  انواع  مسائل  جسمي ، دخالت  دارد، بلکه  منظور اين  است  که  معمولاً اين  دخالت  وجود دارد و مخصوصاً به  مداخله  روان شناختي ، راه  مي دهد. ارزيابي  مسأله   خاصّ جسمي ، ممکن  است  عوامل  نگه دارنده  ديگري  را آشکار سازد که  همراه  اضطراب  سلامتي  وجود دارند و غالباً بهتر است  که  مداخله  در هر دو زمينه ، به عمل  آيد. کاهش  در اضطراب  بيمار درباره  سلامتي ، در درمان  مسائل  جسمي ، غالباً هدفي  است  که  مي توان  به  سرعت  به  آن ، دست  يافت . اين  کاهش  اضطراب ، اثربخشي  ساير مداخله هاي  درماني  را هم  بيشتر مي کند. مخصوصاً مواقعي  که  اضطراب  سلامتي  از ابتدا شديد باشد. نمونه  مهمّ آن ، اثر باورهاي  سلامتي ، در پذيرش  برنامه هاي  پزشکي  است  (بکر، ميمن ، کرچت ، هيفنر، درچمن  و تيلور، 1979).

عوامل  مؤثّر در اشتغال  ذهني  بيمار درباره  سلامتي
در تصوير 1ـ1 راههاي  عمده  در عملکرد عوامل  روان شناختي  که  باعث  تداوم  اضطراب  و اشتغال  ذهني  درباره  سلامتي  مي شوند، نشان  داده  شده  است . ذکر اين  نکته  مهمّ است  که  در بسياري  از بيماران ، اين  عوامل  جسمي  و روان شناختي  با ساير سازوکارهاي  ذي  نقش  در تداوم  تغييرات  جسمي ، تعامل  پيدا مي کنند. اين  ارتباط ، به  شکل  تعامل  است  و نه  تحت الشّعاع  قراردادن  آنها.

افزايش  در سطح  برانگيختگي  فيزيولوژيک         اين  تغيير، از ادراک  خطر، نشأت  مي گيرد و به  افزايش  احساسهايي  که  واسطه  آنها دستگاه  عصبي  خودمختار است  مي انجامد؛ بيمار اين  احساسها را غالباً به  عنوان  شاهد ديگري  بر بيماري ، تفسير مي کند. مثلاً بيماري ، متوجّه  افزايش  تعريق  در خود شده  بود و اين  فکر را پيدا کرده  بود که  اين ، نشانه  عدم تعادل  جدّي  در سيستم هورموني  است ؛ وقتي  اين  فکر به  ذهنش  مي رسيد، تعريق  افزايش  مي يافت  و اين  خود، دليل  ديگري  براي  «اختلال » فراهم  مي آورد. بيماري  داراي  مسائل   مربوط  به  روده  تحريک پذير، متوجّه  ناراحتي  در ناحيه  شکم  مي شد و درباره  اين  که  ممکن  است  کنترل  دفع  خود را از دست  بدهد، دچار اضطراب  مي شد و اين  خود باعث  مي شد که  معده اش  حالت  به هم خوردگي  پيدا کند. بدين ترتيب  ناراحتي  و درد، افزايش  پيدا مي کرد و به  افکار ترسناکي  درباره  عدم کنترل  دفع ، منجر مي شد و الي  آخر.

تمرکز        تغييرپذيري  بهنجار در کارکرد جسمي  (ازجمله  تغييراتي  که  احساسهاي  بدني  را به  وجود مي آورند) و يا جنبه هايي  از ظاهر فيزيکي  و يا کارکرد جسمي ، که  قبلاً مورد توجّه  نبوده اند، ممکن  است  توجّه  بيمار را به  خود جلب  کنند و به  عنوان  چيز تازه اي ، ادراک  شوند و بيمار ممکن  است  به  اين  نتيجه  برسد که  اين  تغييرات  تصوّري  (ذهني )، نمايانگر انحراف  بيمارگونه  از «بهنجار» است . به  عنوان  مثال ، بيماري  متوجّه  شد که  ناخن هاي  انگشت  او رنگ پريده  اند و لکه هايي  روي  آنها ديده  مي شود. او آنها را به عنوان  نشانه اي  از «مسأله  هورموني » تلقّي  کرد. اين  توجّه ، فوق العاده  براي  او ناراحت کننده  بود و نمي توانست  باور کند که  در گذشته  توانسته  مسأله اي  به  اين  اهمّيّت  را نديده  بگيرد و بنابراين ، بايد مسأله  تازه اي  باشد.
تمرکز، همچنين  ممکن  است  به  تغييرات  واقعي  در سيستمهاي  فيزيولوژيک  که  در آنها هم  بازتابهاي  غيرارادي  و هم  کنترل  ارادي  نقش  دارند، بيانجامد (مانند تنفّس ، بلعيدن ، فعّاليّت  عضلاني  و غيره ). به  عنوان  مثال ، بيمار ممکن  است  متوجّه  اشکال  در بلعيدن  غذاهاي  خشک  بشود و اين  را به عنوان  سرطان  گلو تفسير کند. آن گاه  تمرکز بر عمل  بلعيدن ، به  کوشش  بي مورد و افزايش  ناراحتي  و اشکال  مي انجامد. تجربه  درد از طريق  تمرکز (مل زک ، 1979)، مستقلّ از شيوه  تفسير درد، افزايش  مي يابد.

رفتارهاي  رويگرداني   (اجتنابي )       برخلاف  بيماران  هراسي ، بيماراني  که  نگران  عارضه  جسمي  هستند، در درجه  اوّل  درباره  خطرات  ناشي  از موقعيّتهاي  دروني  يا محرّکها، اضطراب  دارند (احساسهاي  بدني  از قبيل  ناراحتي  معده  يا درد، نشانه هاي  جسمي  از قبيل  برجستگيهاي  زير پوست ). امّا توجّه  آنها ممکن  است  از طريق  عوامل  خارجي  مانند مطالعه  درباره  بيماريهاي  خاصّ و يا پرس وجو از همسري  نگران ، به  اين  محرّکهاي  دروني ، جلب  شده  باشد. بيماران ، به ندرت  مي توانند به  طور کامل  از محرّکهاي  اضطراب انگيز، اجتناب  کنند. بنابراين ، به  جاي  آن ، به  رفتارهايي  متوسّل  مي شوند که  به  منظور کاهش  در ناراحتيهاي  جسمي ، بروز داده  مي شوند و نيز رفتارهايي  که  به  عقيده  آنها مي توانند جلو فاجعه ترسناک  را بگيرند. اين  اعتقاد که  خطر دفع  شده  است ، باورهاي  بيمار را تداوم  مي بخشد؛ باورهايي  مانند “اگر از افشانه    تنفّسي  استفاده  نکرده  بودم ، احساس  خفگي  پيدا مي کردم  و مي مُردم ” و يا “هيچ وقت  ورزش  نمي کنم ، چون  ممکن  است  مرا از پاي  درآورد”.
در پاره اي  از بيماران  مستعّد اضطراب  درباره  سلامت  خود، رفتارهايي  از قبيل  وارسي  بدن  و کسب  اطمينان ، از طريق  کاهش  موقّت  اضطراب ، تقويت  مي شود ـ چنان  که  در بيماران  وسواسي  نيز چنين  است  ـ امّا اين ، به  قيمت  افزايش  درازمدّت  اضطراب  و اشتغال  ذهني  تمام  مي شود (به  فصل  5 جلد اوّل  مراجعه  شود). در کسب  اطمينان ، قصد بيمار، جلب  توجّه  ديگران  به  حالت  جسمي  خود است ، به طوري که  هر نوع  نابهنجاري  جسمي ، موردتوجّه  قرار مي گيرد (و بنابراين  خطر درازمدّت ، کاهش  پيدا مي کند). در واقع ، وارسي  و کسب  اطمينان ، توجّه  بيمار را بر ترسهاي  خود، جلب  مي کند و مانع  خوگيري    نسبت  به  محرّکهاي  اضطراب انگيز مي شود. در مواردي ، ناراحتي  مداوم ، اختلال  در رفتار بهنجار، و مراجعه  مکرّر براي  مشاوره  و بررسيهاي  پزشکي  و کسب  اطمينان ، پزشکان  «دلسوز» را ترغيب  مي کند به  مداخله هاي  پزشکي  جدّي تري  بپردازند: از آن  جمله  جرّاحي  و يا استفاده  از داروي  قوي . بيماران ، اين  اقدامات  را به  عنوان  تأييدي  بر ترسهاي  خود، تلقّي  مي کنند و اين  باعث  مي شود که  نشانه ها و شکايتها وضع  بدتري  پيدا کند. گاه  نشانه هاي  اياتروژني    (درمان زاد)  تازه اي    بر نشانه هاي  قديمي  افزوده  شود (از قبيل  عوارض  جانبي  درمان هاي  دارويي ).
بعضي  از رفتارها اثر فيزيکي  مستقيم تري  در نشانه هاي  بيمار دارند. به عنوان  مثال ، بيماري  که  متوجّه  ضعف  مداوم  در خود شد، فعّاليّتهاي  خود را کم  کرد، ورزش  را متوقّف  ساخت  و از ميزان  پياده روي  خود کاست . پس  از چندماه ، متوجّه  شد که  ضعفش  بيشتر مي شود (عملاً بر اثر پيداکردن  وضع  نامناسب ) و اين  خود ترسهاي  اوّليّه  او را که  مبتلا به  تصلّب  چندگانه    شده  است ، تأييد مي کرد. بيماران  داراي  درد، غالباً ميزان  ورزش  را کم  مي کنند و براي  کم کردن  درد خود، وضعيّتهاي  افراط آميزي  پيش  مي گيرند. در نتيجه  اين  رفتار، درد، (که  ممکن  است  در اصل ، عضلاني  بوده  باشد) شديدتر مي شود و بيمار شروع  مي کند به  تجربه  درد در ساير عضلات  که  به طور مداوم  در وضعيّتهاي  نامساعدي ، به  کار گرفته  مي شوند. بيماري  که  در بيضه هاي  خود احساس  درد مي کرد، مرتّب  آنها را فشار مي داد تا ببيند هنوز درد دارند يا نه . او اين کار را به  مدّتي  تا 15 دقيقه  انجام  مي داد و گاه  فقط  2 تا 3 دقيقه  بين  آنها فاصله  بود. چنان  که  قابل انتظار بود، درد، افزايش  يافت  و مشکلش  در آن باره ، بيشتر شد. ساير رفتارهاي  شايع  عبارتنداز استفاده  از چيزهايي  مانند داروي  نامناسب  (تجويزشده  يا نشده )، کرست  و شکم بند، عصا، چوب  زيربغل  و غيره .

باورها و سوءتعبير نشانه ها ، علايم  و گزارشهاي  پزشکي        مهّم ترين  جنبه  اضطراب  درباره  سلامتي  و يکي  از مؤلّفه هاي  پراهمّيّت  در شکايتهاي  بسياري  از بيماران  داراي  مسائل  جسمي ، سوءتفسير تغييرات  بي ضرر جسمي  و يا اطّلاعات  گرفته  شده  از پزشکان ، دوستان  و يا رسانه هاي  گروهي  است . بيماران ، اين  تغييرات  و سخنان  را به  عنوان  دليلي  براين  که  گرفتار مسأله اي  شديدتر ـ از آن چه  واقعيّت  دارد ـ هستند، تفسير مي کنند. اين  امر مخصوصاً موقعي  صدق  مي کند که  باورهاي  اغراق آميز بيماران  درباره  ماهيّت  نشانه ها يا بيماري ، در ارتباط  با اطّلاعات  مربوط  به  بيماري ، به  سويمندي  تأييدي      بيانجامد. درنتيجه ، اين گونه  بيماران ، به طور انتخابي ، اطّلاعات  هماهنگ  با باورهاي  منفي  خود درباره  مسأله  را موردتوجّه  و يادآوري  قرار مي دهند. به عنوان  مثال ، بيماري  به علّت  داشتن  سردرد و سرگيجه ، به  متخصّص  اعصاب  مراجعه  کرد و او گفت  که  اگر بيمار، غدّه  مغزي  داشت ، شدّت  ناراحتي اش  بيشتر بود و او را مي کشت . بيمار که  معتقد بود که  هر احساسي  در سر، نشانه  چيزي  خطرناک  در داخل  کاسه  سر است ، بعدها به  درمانگرش  گفت  که  متخصّص  اعصاب  به  او گفته  بود که  او داراي  غذه  مغزي  کشنده اي  است ، چون  علايم  خود را بيشتر موردتوجّه  قرار مي داد و فکر مي کرد که  غدّه ش  وخيم تر مي شود. او معتقد بود که  متخصّص  اعصاب  با گفتن  اين  که  او مسأله  جدّي  ندارد، مي خواسته  “موضوع  را با ملايمت  به  اطّلاع  او برساند”.
در اکثر عوارض  جسمي ، جنبه هايي  از اين  عوامل  ممکن  است  مستقيماً درتداوم  مسأله  و همين طور در اضطراب  درباره  سلامتي ، نقش  داشته  باشند. اهمّيّت  نسبي  اين  عوامل  و اختلال  خلق  (مخصوصاً افسردگي ) در تداوم  مسائل  شايع  جسمي ، در جدول  2ـ1 آمده  است .

گستره  مسأله
گزارشهاي  مختلفي  درباره  شيوع  مسائل  جسمي  وجود دارد. امّا روشن  است  که  مسائل  فوق العاده  شايعي  هستند. سردردها و اختلالهاي  خواب  به تنهايي ، در مواقعي  در بيش  از 90 درصد جمعيّت ، مشاهده  مي شوند. البتّه  تعداد بسيار کمي  از اين  مسائل  به  حدّي  مي رسند که  بيمار را به  پزشک  عمومي  بکشانند. بااين همه ، تخمين  زده  شده  است  که  30 تا 80 درصد بيماراني  که  به  پزشکان  عمومي  مراجعه  مي کنند، علايمي  از خود بروز مي دهند که  توجّه  به  مباني  جسمي  نمي تواند به  طور کامل ، ميزان  ناراحتي  تجربه شده  را توجيه  کند (بارسي  وکلرمن ، 1983). فقط  مسائل  بسيار مقاوم  و پيچيده  هستند که  در درمانگاههاي  روان پزشکي  مورد درمان  قرار مي گيرند.

ارزيابي
معرّفي  ارزيابي  و فراهم  کردن  شرايط  آن
بيماراني  که  معتقدند به  نادرستي  براي  درمان  روان شناختي  ارجاع  داده  شده اند ـ چرا که  مسأله شان  به  طور کامل  جسمي  است  (بنابراين  مستلزم  درمان  جسمي  هم  هست ) ـ بايد در مورد ارزيابي  و هدف  آن ، آگاهيهايي  کسب  کنند. اين  باورها مخصوصاً مصاحبه  اوّليّه   را دشوار مي سازد، بخصوص  موقعي  که  بيمار فقط  باقصد متقاعد ساختن  درمانگر در اين باره  که  او صرفاً از لحاظ  جسمي  بيمار است  و ارزيابي ، بايد پزشکي  باشد و نه  روان شناختي ، مي خواهد با او ملاقات  کند. يکي  از کارهاي  اوّليّه  درمانگر، کشف  بازخورد بيمار نسبت  به  ارجاع  ومخصوصاً توجّه  بر هر نوع  فکري  است  که  ممکن  است  بيمار درباره  پي آمدهاي  اين  ارجاع  داشته باشد. به  عنوان  مثال ، مي توان  از بيمار پرسيد:” وقتي  پزشک  شما مطرح  کرد که  مي خواهد شما را براي  مشاوره  روان شناسي  بفرستد، واکنش  شما چه  بود؟” و بعد “حالا در آن  باره ، چه  احساسي  داريد؟” غالباً پاسخ  چيزي  خواهد بود مانند “پزشکم  فکر مي کند که  مسأله ، خيالي  است  ” و يا “او فکر مي کند که  من  ديوانه ام “. اگر بيمار نگرانيهايي  از اين  قبيل  دارد، مهمّ است  که  اين  ترسها پيش  از آن  که  ارزيابي  بيشتري  صورت  گيرد، برطرف  شوند. يکي  از راههاي  مفيد براي  برانگيختن  همکاري  بيمار، توضيح  زير است :

“از جمله  کارهاي  من ، درمان  انواع  مسائلي  است  که  ظاهراً روان شناختي  نيستند، امّا ممکن  است  در آنها عوامل  روان شناختي ، نقش  داشته  باشند. به  عنوان  مثال ، اغلب  از من  مي خواهند که  به  افرادي  که  دچار سردردهاي  شديد ميگرني  هستند، افرادي  که  زخم  معده  دارند، افرادي  که  فشار خون  بالا دارند، افرادي  که  نگران  سلامت  خود هستند و غيره ، کمک  کنم . در هر يک  از اين  مسائل ، اغلب  مسأله  جسمي  واقعي  وجود دارد، امّا درمان  روان شناختي ، مي تواند از طريق  کاستن  از فشاري  که  در اين  مسأله ، نقش  دارد، و يا کاستن  از فشار ديگري  که  خود مسأله  ايجاد مي کند و يا از طريق  کمک  به  افراد که  بتوانند با مسئله  خود سازگاري  پيدا کنند، مفيد واقع  شود. عملاً بسيار نادرست  است  اگر کسي  پيدا شود که  حدّاقل  درباره  مسأله  خود، صرف نظر از آن  که  علّت  اصلي  چه  باشد، نگران  نباشد.”

شيوه  مفيد ديگر اين  است  که  به  بيمار بگوييم :

“من  در اين  مرحله ، اطّلاعات  کمي   درباره  ” مسائل  شما دارم . هدف  از اين  مصاحبه  اين  است  که  بيشتر درباره  مسائل  شما بدانم  و نيز چگونگي  اثر آنها بر شما. ممکن  است  نياز به  کمک  روان شناختي  داشته  باشيد و يا نداشته  باشيد ـ لازم  نيست  که  در اين  مرحله  در اين باره  تصميم  بگيريد. چيزي  که  مي خواهم  اين  است  که  مسأله تان  را بحث  کنيم  و بعد ببينيم  که  آيا چيزي  هست  که  بتوانيم  در آن  باره  کاري  انجام  دهيم . آن گاه  مي توانيم  صحبت  کنيم  که  آيا درماني  از نوع  درمان  من ، مفيد است  يا نه .”

گاه  لازم  مي آيد که  15 تا 20 دقيقه  صرف  بحثي  از اين  نوع  بشود. هدف  درمانگر اين  است  که  بيمار را به  اندازه  کافي  درگير کند تا بتواند با مشارکت  او، مسأله  را مورد ارزيابي  قرار دهد. درگير کردن  بيمار در درمان ، هدف  بعدي  است  (به  قسمتهاي  زيرين  توجّه  کنيد)، امّا اين کار در اين  مرحله ، نه  لازم  است  و نه  مطلوب . تا زماني  که  درمانگر به  يک  فرمول بندي  روان شناختي  قطعي  درباره  مسائل  بيمار نرسيده  است ، هيچ  درماني  نبايد پيشهاد شود. علي رغم  استفاده  از اين  تکنيکها، عدّه  کمي  از اين  بيماران ، در بيان  چيزي  جز علايم  جسمي ، از خود مقاومت  نشان  مي دهند. در مورد اين  بيماران ، درگير ساختن  آنها در ارزيابي ، بايد همراه  با طرح  کلّي  مورد استفاده  براي  شروع  درمان  باشد.

به  عنوان  مثال ، درمانگر مي تواند بگويد، “من  فکر مي کنم  که  ترديد شما در مورد بحث  درباره  جنبه هاي  روان شناختي  مسأله تان ، بجاست ، چون  مسأله تان  را کاملاً جسمي  مي دانيد.با اين  همه  ،آيا در طيّ شش  ماه  گذشته ، لحظه اي  وجود داشته  است  که  در حدي ، حتّي  کوچک تر از يک  صدم ، در اين باره ، شک  کنيد؟” پس  در آن  صورت ، فعلاً مي توانيم  آن  شک  را به  عنوان  شقّي  در تمرين  در نظر بگيريم  تا مطمئنّ شويم  که  در برخورد با مسأله ، هر امکاني  را منظور کرده ايم . بنابراين  به  ياد داشته  باشيد که ، فقط  درباره  حدّاقلّ ميزان  شک ، صحبت  مي  کنيم  ….»

ارزيابي  کلّي
مصاحبه  ارزيابي ، مطابق  با آن  چه  در فصل  2 جلد اوّل  بحث  شد، پيش  مي  رود.در اين  مصاحبه ،بر عوامل  همراه  فيزيولوژيک  و اعتقاد بيمار درباره  حالتهاي  جسمي اش ، تأکيد مي  شود (خلاصه اي  از نکات  اصلي  ارزيابي ، در جدول  3ـ1 آمده  است ). هر رويداد، فکر، تصوير ذهني ، احساس  رفتاري  که  مقدّم  بر مسأله  ويا همراه  آن  است ، موردتوجّه  قرار مي گيرد. به  عنوان  مثال ، از بيماران  داراي  سردرد، سوآل  مي شود که  آيا متوجّه  چيزي  شده اند که  مسأله  را بهتر يا بدتر بکند؟ آيا متوجّه  الگويي  در ارتباط  با روز هفته ، زماني  از ماه  و يا سال  شده اند؟ وقتي  دچار سردرد مي شوند، در آن  زمان  در ذهن شان  چه  مي گذرد؟ وقتي  علايم ، بدترين  وضع  را پيدا مي کنند، آيا آن  چه  بيماران  فکر مي کنند  بدترين  چيزي  است  که  ممکن  است  اتّفاق  بيفتد؟  بيماراني  که  بسيار مضطربند، اغلب  درگير افکاري  هستند درباره  آن  چه  در نهايت  برايشان  اتّفاق  خواهد افتاد؛ اگر چه  برانگيختن  اين  افکار، ممکن  است  بسيار دشوار باشد. اين  اشکال ، مخصوصاً موقعي  مشخّص

جدول  3 ـ 1.  خلاصه اي  از زمينه هاي  اصلي  ارزيابي
مصاحبه
باز خورد بيمار نسبت  به  ارجاع  و مسأله ؛
جزئيّات  مسأله  : شناختي ، فيزيولوژيک ، رفتاري  و عاطفي ؛ تاريخچه اي  از درمانهاي  قبلي ؛
چه  چيزي ، مسأله  را بدتر و چه  چيزي  بهتر مي کند؛
ميزان  ناتواني : از لحاظ  اجتماعي ، حرفه اي  و اوقات  فراغت ؛
اعتقاد درباره  منشأ، علّت  و سير بيماري ؛
اعتقاد عمومي  درباره  ماهيّت  و معناي  علايم .
خود ـ بازنگري
يادداشت  روزانه  درباره  مسأله ، افکار مربوط ، خلق ، رفتار، مصرف  دارو، پي آمد مسأله ؛
پرسشنامه ها
اضطراب ، افسردگي ، پرسشنامه هاي  اختصاصي ؛
سنجشهاي  فيزيولوژيک
سنجشهاي  اختصاصي  به  عنوان  ملاک  در موارد مناسب ؛
مشخّص  ساختن  هر تغيير مورد توجّه  درکارکرد جسمي  مربوطه .

مي شود که  بيماران  فعّالانه  سعي  بکنند که  ترسهايشان  را مورد توجّه  قرار ندهند. در اين  گونه  اجتناب  شناختي ، کوشش  براي  فرونشاني  افکار فاجعه بار (گاه  از طريق  کسب  اطمينان  به  شيوه اي  جنون آميز درباره  علايم  تجربه  شده ) ممکن  است  به  رخنه  و نفوذ مکرّر و ناخوشايند افکار يا تصاوير ترس آور، منجر شود.
بنابراين ، اثر اين  اجتناب شناختي ، افزايش  متناقض  نماي   اشتغال  ذهني  درباره  ترسهاي  مبهم  از “بدترين ” است . نمونه  آن ، بيماري  بود که  متوجّه  شد وقتي  نگران  است ، دچار تنش  شديد مي شود. دکتر به  او گفت  که  نگران  نباشد. ممکن  است  شخص  اين  قدر تنش  داشته  باشد که  به  مرحله  سفتي  عضلات  برسد، امّا هنوز بتواند نفس  بکشد. او اين  نظر دکتر را چنين  تعبير کرد که  اين  مسأله ، براي  او اتّفاق  خواهد افتاد و درباره  احساس  سفتي  در عضلات ، دنبال  راه حلّ پزشکي  مي گشت ، چون  معتقد بود که  اين  احساس ، علامت  بيماري  مهلکي  است . امّا شيوه  سودمندتر در سوآل  اين  است  که  بپرسيم  “فکر مي کنيد علّت  مسأله تان  چيست ؟”، “به  نظر شما اين  عامل  چگونه  مي تواند علايمي  در شما ايجاد کند؟ “درمانگر بايد درباره   تصاوير ذهني     (ديداري ) مربوط  به  مسأله ، پرس وجو کند. به  عنوان  مثال ، بيماري  که  از درد پا شکايت  داشت  توانست  به  اين  نتيجه  برسد که  هر بار متوجّه  احساس  تير کشيدن  در زانوي  خود مي شود، تصويري  درباره  قطع  اندام  در ذهن  خود پيدا مي کند. اين  تصوير، هم  با افزايش  در اضطراب  ارتباط  داشت  و هم  با دردي  که  بيمار حسّ مي کرد.
باورهاي  ناکارآمد افراطي  درباره  سلامت  و بيماري  بايد مورد ارزيابي  قرار گيرند. اين  باورها ممکن  است  بيمار را به  اين  نتيجه  برسانند که  دچار بيماري  شديدي  شده  است . به  عنوان  نمونه ، مي توان  به  موارد زير اشاره  کرد: “علايم  جسماني ، هميشه  نشانه  آن  است  که  مشکلي  در بدن  ما به  وجود آمده  است “، “مي توان  با اطمينان  مطلق  يقين  حاصل  کرد که  مريض   نيستيم  .” مسأله  شايع  ديگر، در بيماراني  اتّفاق  مي افتد که  معتقدند متخصّصان  پزشکي  از لحاظ  تشخيص ، در معرض  خطا قرار دارند: و اين  مي تواند پي آمدهاي  وخيمي  داشته  باشد. اين  گونه  باورها ممکن  است  بر اثر تجربه  شخصي  و يا نمونه هايي  که  از طريق  رسانه ها به  اطّلاع  عموم  مي رسد، به  وجود آمده  باشد. ارزيابي  اين  باورها قسمت  مهمّي  از ارزيابي  اوّليّه   را تشکيل  مي دهد. در مراحل  بعدي  درمان ، مي توان  با چالش  با آنها برخاست ، آن  گونه  که  در فصلهاي  3 و 6 جلد اوّل  توضيح  داده  شده  است . مسأله  مربوط  ديگر، سبک  شناختي  فراگستري  است  که  برخي  از بيماران ، درباره  سلامتي ، اتّخاذ مي کنند.

به  عنوان  مثال ، بيماري  مرتّب  به  درمانگر خود مي گفت  که   او  بايد   علّت  جوشهاي  پوستي  (بثورات ) خود را پيدا کند و اين  که  پزشکان   بايد   دليلي  براي  بيماري  او ارائه  دهند. درمانگر پرسيد” چرا  بايد   علّت  را کشف  کنيد؟ آيا هر چيزي  بايد علّت  قابل  کشفي  داشته  باشد؟ “بيمار پاسخ  داد، “من  هميشه  شخصي  بوده ام  که  بايد علّت  مسأله  را دريابد. براي  مثال ، براي  آن  که  ببينم  چرا ماشينم  صدايي  مي دهد اجزاي  ماشين  را به طور کامل    پياده  مي کنم ؛ چون  صدا به  اين  معني  است  که  اشکالي  وجود دارد و بدتر مي شود” بنابراين  گفتن  اين  که   “از نظر ما دليلي  وجود ندارد که  اين  علايم  مربوط  به  عارضه اي  جدّي  باشند”، چندان  کمکي  نخواهد کرد، مگر آن  که  اين  باورها تغيير پيدا کنند.

رفتارهايي  که  به  عنوان  پسايند علايم  يا اضطراب  بيمار، اتّفاق  مي افتند، به  تفصيل  ارزيابي  مي شوند. اين  رفتارها شامل  هر چيزي  مي شود که  بيماران  عملاً انجام  مي دهند (مانند رفتن  به  خانه ، دراز کشيدن ، قرص  خوردن ) ونيز اعمالي  که  جنبه  ارادي  دارند (مانند مورد توجّه  قرار دادن  بدن ، توجّه  برگرداني ، کسب  اطمينان  از ديگران ، خواندن  کتابهاي  پزشکي ). هر چيزي  که  بيماران ، خود را مجبور به  انجام  آن  ويا فکر درباره  آن  مي کنند،  مورد پرس وجو قرار مي گيرد. از بيمار سوآل  مي شود “وقتي  مسأله ، موجب  ناراحتي تان  مي شود، آيا چيزي  هست  که  آمادگي  بيشتري  براي  انجام  دادن  آن  داشته  باشيد؟” “آيا وقتي  مسأله  شروع  مي شود، به  چه  کارهايي  دست  مي زنيد؟”، “اگر قرار باشد که  مسأله ، فردا حلّ شود، چه  تغييري  در رفتار شما ايجاد خواهد شد؟” کسب  اطمينان  از مراجع  پزشکي  و غيرپزشکي  مخصوصاً بايد ارزيابي  شود.
ارزيابي ، همچنين  بايد شامل  کندوکاو درباره  اجتناب  شود که  از علايم  و اضطراب  و نيز هر فکر مرتبط  با آنها،  خبر مي دهد . براي  مثال  بيماران  اغلب  گزارش  مي کنند که  طبق  عادت ، از فعّاليّتي  بخصوص ، پرهيز مي کنند، امّا نمي توانند فکر مربوط  به  آن  را تشخيص  دهند. درمانگر مي تواند بپرسد”اگر قادر نبوديد از آن  فعّاليّت  اجتناب  کنيد….در آن  صورت  بدترين  چيزي  که  ممکن  بود اتّفاق  بيفتد، چه  مي توانست  باشد؟” بيماران  مبتلا به  درد، خودـبيمارانگاري ، روده  تحريک پذير و سردرد، اغلب  رفتارهاي  انتظاري  از اين  قبيل  دارا هستند و بنابراين  نمي توانند بلافاصله ، افکار منفي  قابل  تشخيص  را گزارش  کنند. اجتناب  در اين  جا مشابه  آن  چه  در اضطراب  هراسي  ديديم  عمل  مي کند (مراجعه  شودبه  فصل 4، جلداوّل ) و مشابه  آن  ارزيابي  مي شود. به  عنوان  مثال ، اين  سوآل  مطرح  مي شود: “آيا کارهايي  هست  که  اين  مسأله ، مانع  انجام  دادن  آنها مي شود؟”
وقتي  شرح  کلّي  مسأله ، فراهم  آمد، توصيف  بُرهه هاي  اخير، خواسته  مي شود. اين کار را مي توان  از طريق  نقل  اتّفاق  اخيري  که  بيمار به  ياد مي آورد، به  بهترين  وجهي  انجام  داد: “دفعه  گذشته  دردتان  به  قدري  شديد بود که  شما را از راه  رفتن  بازداشت . نخستين  نشانه  اين  که  وضع بدتر مي شود، چه  بود؟” با ادامه  توضيح ، مي توان  سؤالهاي  مفيد ديگري  کرد، مانند “وقتي  متوجّه  شديد که  درد شديدتر مي شود، از ذهن تان  چه  گذشت ؟”، “بعد چه  اتّفاق  افتاد؟”، “درآن  موقع ، بدترين  چيزي  که  مي توانست  اتّفاق  بيفتد، چه  بود؟” آيا سعي  کرديد جلوي  اين  اتّفاق  را بگيريد؟”، “در آن  صورت ، چه  کاري  مي خواستيد بکنيد؟”

خود ـ بازنگري
به ندرت ، مي توان  بلافاصله  پس  از نخستين  جلسه  ارزيابي ، فرمول بندي  کاملي  ارائه  داد؛ در ارزيابي هاي  ديگر، بايد دوره اي  از خودـبازنگري  (که  در عين  حال  به  عنوان  خطّ پايه    براي  سنجش  کارآيي  درمان  مي توان  از آن  استفاده  کرد) و تکميل  پرسشنامه هاي  خودـسنجي  نيز منظور شود. وقتي  خود ـ بازنگري  شروع  شد، از بيمار خواسته  مي شود درباره   متغيّرهاي  مربوط  (مانند مسأله  آماجي ، افکار مربوط  به  بُرهه ها، خلق  کلّي  و رفتارها)، آن  گونه  که  در فصل  2 جلد اوّل  توضيح  داده  شده  است ، يادداشتهايي  تهيّه  کند. درمانگر بايد تأکيد کند که  در اين  مرحله ، بيماران  بايدافکار و رفتارهاي  مربوط  به  مسأله  را توضيح  دهند، به  جاي  آن  که  بخواهند بين  آنها ارتباط  برقرار کنند.
معمولاً پس  از آن  که  درمانگر، مدارک  پزشکي  و روان پزشکي  را ـ درصورت  موجود بودن  اين  مدارک  ـ بررسي  کرد، حدّاقلّ يک  جلسه  ارزيابي  ديگر، سودمند خواهد بود. دراين  فاصله  زماني ، مي توان  از بيمار خواست  داده هايي  درباره  خود ـ بازنگري  گردآوري  کند تامورد بحث  قرار گيرند. جنبه هايي  از تاريخچه  بيمار که  ممکن  است  ميزان  ناراحتي  تجربه  شده  را در بيمار تشديد کند، بايد منظور شود. به  عنوان  مثال ، دونده  رقابت جوي  برجسته اي ، به  دنبال  سقوطي  که  در طيّ آن ، پاهاي  او به  شدّت  آسيب  ديد ـ به  طوري  که  ديگر قادر نبود دوباره  به  خوبي  راه  برود ـ درد مزمن  و چاقي  پيدا کرد؛ او هروقت  متوجّه  درد مي شد، اين  فکر به  سراغش  مي آمد: “اگر من  نتوانم  دومرتبه  بدوم ، زندگي  ارزشي  ندارد. هيچ  چيز ارزشي  ندارد”.
بايد با پزشکان  و ساير متخصّصاني  که  در  حال  حاضر در کار درمان  بيمار شرکت  دارند، تماسّ گرفته  شود و از آنها نظرخواهي  شود و دخالت  درمانگر به  اطّلاع  آنها برسد. مهمّ است  که  حدود و قيود پزشکي  که  ممکن  است  خود را بر درمان  تحميل  کند، مشخّص  شود و در آن  باره ، توافقي  حاصل  شود. درمان  غالباً شامل  کاهش  دارو، برنامه هاي  ورزشي  (تمرين ) و غيره  مي شود. اين کارها بايد با همکاري  پزشکهاي  مربوطه  صورت  گيرد. در جلسه  بعدي ، نتايج  خود ـ بازنگري  بررسي  مي شود و فرآيند درگيرساختن  بيمار در درمان ، آغاز مي شود.
خودـ بازنگري ، ممکن  است  فردي  (موردي ) يا ميزان  شده  باشد. نمونه اي  از کاربرد برگه  خودـ بازنگري  ميزان  شده  درمورد بيمار مبتلا به  سردرد، در تصوير 2ـ1 نشان  داده  شده  است . خودـ بازنگري  معمولاً بر اساس  يادادشت  روزانه ، فراهم  مي آيد. و در آن ، متغيّرهايي  منظور مي شوند که  در ارزيابي  اوّليّه ، مهمّ تشخيص  داده  شده اند. اگر چه  سنجشهاي  معياري  (مانند شدّت  سردرد) ثابت  نگه  داشته  مي شود، ساير جزئيّات  گزارش  شده  در يادداشت  روزانه  (مانند افکاري  درباره  غدّه  مغزي ، رويدادهاي  استرس  زا، رفتارهاي  مقابله اي )، ممکن  است  با پيشرفت  درمان ، تغيير پيدا کنند و فرمول بندي ، مورد تجديد نظر قرار گيرد. کاربرد و کارآيي  تکنيکهاي  مقابله اي  که  در جريان  درمان  فراگرفته  شده اند نيز ممکن  است  در مراحل  بعدي ، گزارش  شود.

به  عنوان  مثال ، ارزيابي  بيماري  که  داراي  درد مزمن  بوده  نشان  داد که  او فعّاليّتهاي  جسمي  خود را محدود کرده  است  و بيشتر صبحها را در رختخواب  مي گذراند. يادداشت  روزانه  درباره  فعّاليّتها نشان  داد که  او عصرها و شبها معمولاً در يک  وضعيّت ، روي  تخت  دراز مي کشد. از او خواسته  شد که  در يادداشت  روزانه اش ، افکار و خلق  خود را نيز هربار که  ساعت ، وقت  را اعلام  مي کند، يادداشت  کند (اعلام  ساعت ، به  عنوان  نشانه  قابل تشخيصي  براي  يادداشتهاي  او عمل  مي کرد). معلوم  شد که  افکار حزن انگيز او بر محور نااميدي  درباره  آينده ، دور مي زند و اين  به  بحثي  درباره  نقش  نافعّالي   ذهني    و نيز جسمي ، منجر شد و شيوه هايي  که  او بدان طريق  مي توانست  موقعيّت  خود را  صرف نظر از عارضه  پزشکي  خود،   بهبود بخشد. از او سوآل  شد” بر فرض  اين  که  عجالتاً بپذيريم  که  درد شما هرگز خوب  نخواهد شد، براي  مقابله  با اين  مسأله  چه  کار خواهيد کرد؟”

مصرف  دارو بايد در فرم  خود ـ بازنگري  يادداشت  شود. و مي توان  آن  را رفتار واکنشي  نسبت  به  بيماري  دانست  که  اشتغال  ذهني  را گاه  به  واسطه  عوارض  جانبي ، تقويت  مي کند.

به  عنوان  مثال ، بيماري  با آسم  خفيف ، هر روز چند حمله  اضطراب  راتجربه  مي کرد و مدام  در حالتي  از بي قراري ، قرار داشت . از او خواسته  شد که  کم  آوردن  نفس ، اضطراب  کلّي ، حملات  اضطرابي  و استفاده  از افشانه  تنفّسي  را بازنگري  کند. معلوم  شد که  احتمال  برهه هاي  اضطراب ، در بعد از ظهرها مواقعي  که  او بيش  از سه  بار از افشانه  تنفّسي  استفاده  مي کند، پنج  برابر مي شود. محدود کردن  استفاده  از افشانه  تنفسّي ، به  عنوان  مقدّمه اي  بر برنامه  کامل تر درمان ، به  کاهش  بارزي  در اضطراب  انجاميد (مراجعه  شود به  ص  33).

پرسشنامه ها
اگر چه  پرسشنامه هاي  زيادي  براي  مسائل  جسمي  به  وجود آمده اند، امّا تعداد بسيار کمي  از آن ها براي  استفاده  از کارهاي  روزمرّه  باليني ، مفيد تشخيص  داده  شده  است .” پرسشنامه  درد مک گيل   ” را مي توان  در مورد بيماران  داراي  درد، به  کار گرفت . اين  پرسشنامه ، اجزاي  حسّي ، عاطفي  و ارزيابي  درد و نيز شدّت  آن  را اندازه  مي گيرد (مل زک  و تورگرسون ، 1971). در مورد بيماران  مبتلا به  سردرد، “پرسشنامه  سردرد   “(بلنکارد و آندراسيک ،1985،ص  8)، مفيد است . هيچ  يک  از پرسشنامه هايي  که  جسمي سازي  و رفتار مرضي  را مي سنجند، مفيد بودن  خود را از لحاظ  باليني ، به  اثبات  نرسانده اند. سنجش  اضطراب  و افسردگي  در بيماراني  که  علايم  جسمي  در آنها وجود دارد، مسأله  خاصّي  است ، چون  پرسشنامه هاي  مربوط  به  اين  حالتها عموماً بر قسمت  عمده  نشانه هاي  جسمي  تأکيد دارند. “مقياس  بيمارستاني  اضطراب  و افسردگي   ” (زيگ موند و اسنيت ، 1983)، به  منظور رفع  اين  مشکل ، طرّاحي  شد و از مزيّتهاي  کوتاه  بودن ، نمره گذاري   آسان  و حسّاسيّت  نسبي  به  تغيير، برخوردار است .

سنجشهاي  فيزيولوژيک
در مورد بيماراني  که  مسأله  آنها داراي  يک  همبسته  فيزيولوژيک  قابل تشخيص  است ، سنجش  مستقيم  آن ، گاه  مي تواند مفيد باشد؛ چرا که  مي توان  از آن ، به  عنوان  راهي  براي  ارزيابي  پيشرفت  و فراهم آوردن  پسخورد براي  بيمار و درمانگر درباره  کارآيي  درمان ، استفاده  کرد(مانند اندازه گيري  فشار خون  درفواصل  معيّن ؛ سنجش  اندازه  نواحي  متورّم  در بيماران  داراي  عارضه  پوستي ). سنجشها را مي توان  طوري  ترتيب  داد که  خودـبازنگريهاي  در خلال  ارزيابي  را نيز شامل  شوند. بنابراين ، درمورد بيماري  که  به  طور متناوب  دچار فشارخون  است ، مي توان  از او خواست  که  فشار خون  خود را در مواقع  مختلف  روز، قبل  و پس  از انجام  فعّاليّتهايي  خاصّ، اندازه  بگيرد و غيره . در بيماراني  که  عوامل  تنفّسي  مانند نفس نفس زدن  (نفس  کم  آوردن )، ممکن  است  نقشي  در مسأله  داشته  باشد، سنجش   2 CO p  مي تواند گاه  سودمند باشد (سالکووس کيس ، کلارک  و جونز، 1986) ـ اگر چه  انجام  اين کار هميشه  آسان  نيست  و هر نوع  ملاک  نفس نفس زدن  را بايد در بافت   ارزيابي  روان شناختي  معني  و مفهوم  نشانه هاي  تجربه  شده  به  وسيله  بيمار، نگريست  (سالکووس کيس ، 1988). کارافزارهاي    ساده اي  وجود دارند که  براي  سنجش  ميزان  فعّاليّت ، از آنها مي توان  استفاده  کرد. اين کار افزارها در سنجش  مسائل  مختلف  و مخصوصاً درد، از ارزش  زيادي  برخوردارند. به  عنوان  مثال ، با استفاده  از گام  سنج ، مي توان  فعّاليّت  را در مواقع  مختلفي  از روز و يا روزهاي  مختلف ، با هم  مقايسه  کرد. گام سنج ، به  عنوان  بخشي  از برنامه  تمرين  (ورزش )، پسخورد سريع  و آساني  فراهم  مي آورد و مي توان  از آن ، در تعريف  آماجهاي  ورزشي  و تمريني  پيشرونده  استفاده  کرد.
گاه  بيماران ، اعتقاد پيدا مي کنند که  تغييرات  يا کارکردهاي  نابهنجار جسمي  از خود نشان  مي دهند. در مواقعي  که  دخالت  جسمي ، بلافاصله  از طريق  پرس وجو يا معاينه  پزشکي ، مشخّص  نشود، توجّه  به  تعريف  نابهنجاري  ادارک  شده ، معطوف  مي شود. مثلاً عدّه اي  از بيماران  معتقدند که  شبها بسيار کم  مي خوابند و يا اصلاً نمي خوابند و يا اين  که  ضربان  قلب  آنها هرگز نبايد بيش  از 60 بار در دقيقه  باشد. وقتي  مصاحبه  نمي تواند ميزان  مسأله  را روشن  سازد، مي توان  از ارزيابي  فيزيولوژيک  در تعريف  مسأله ، کمک  گرفت .

 

منابع:
هاوتون. ك. و ديگران. (1380). رفتاردرماني شناختي (ترجمة ح. قاسم¬زاده) تهران: انتشارات ارجمند
2. كلارك. د. (1380). دانش و روش¬هاي كاربردي رفتاردرمانيشناختي (ترجمة ح. كاوياني) تهران: انتشارات فارس
3. Stein, S., Haigh, R., & Stein, J. (1999) Essentials of psychotherapy. Oxford: Butterworth-Heinemann
_

1- شفیع‌آبادی، عبدالله و ناصری غلامرضا؛ نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، تهران، مرکز نشر دانشگاهی، 1375، چاپ پنجم، ص 282،283.
2- اتکینسون، ریتال‌ال و همکاران؛ زمینه روان‌شناسی هیلگارد، حسن رفیعی و همکاران، تهران، انتشارات ارجمند، 1384، چاپ پنجم، جلد دوم، ص 193.

3- نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، ص 286.
4- راس، آلن؛ اختلالات روانی کودکان، امیرهوشنگ مهریار و فریده یوسفی، تهران، رشد، 1376، چاپ دوم، ص 107.

5- نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، ص 287،288.
6- روزنهان، دیویدال و سلیگمن، مارتین‌ای.پی؛ روان‌شناسی نابهنجاری، یحیی سیدمحمدی، تهران، نشر ساوالان، 1386، چاپ هفتم، جلد دوم، ص 174.
7-  زمینه روان‌شناسی هیلگارد، ص 193.
8-  قاسم‌زاده، حبیب الله؛ رفتاردرمانی، تهران، جهاد دانشگاهی، 1370، چاپ اول، ص 65،66.
9-  رفتاردرمانی، ص 66،67.
10- همان، ص 67،68.
11-  زمینه روان‌شناسی هیلگارد، ص 195.
12- همان، ص 196.
[1] . برنز، دیوید؛ از حال بد به حال خوب(شناخت درمانی)، مهدی قراچه‌داغی، تهران، نشر آسیم، 1385، چاپ شانزدهم، ص 3.
[2] . گلدر، مایکل گراهام؛ درسنامه فشرده روان‌پزشکی آکسفورد – 1999، مهدی نادری‌فر و دیگران، تهران، نشر طبیب، 1381، چاپ اول، ص 257.
[3] . اسدی نوقابی، احمدعلی؛ بهداشت روان 2، تهران، نشر بشری، 1384، چاپ پنجم، ص 58.
[4]. شارف. ریچارد اس؛ نظریه‌های روان‌درمانی و مشاوره، مهرداد فیروزبخت، تهران، خدمات فرهنگی رسا، 1386، چاپ سوم، ص 323 و 331.
[5] . همان، ص 335 و 336.
[6]. تاد، جودیت؛ اصول روان‌شناسی بالینی و مشاوره، مهرداد فیروزبخت، تهران، موسسه خدمات فرهنگی رسا، 1379، چاپ اول، ص 438.
[7] . درسنامه فشرده روان‌پزشکی آکسفورد، ص 261.
[8] . همان، ص 263.
[9] . نظریه‌های روان‌درمانی و مشاوره، ص 335.
[10] . از حال بد به حال خوب، ص 8 و 9.

تاریخچه روانشناسی شناختی

ارائه شده در کلاس روانشناسی شناختی دکتر خرازی
ترجمه: سید هانی موسوی 1387

http://fates.cns.muskingum.edu/~psych/psycweb/history/cognitiv.htm
نویسنده : S.Hani M.M ; ساعت ۸:٤٤ ‎ب.ظ ; سه‌شنبه ٤ اسفند ،۱۳۸۸
[1] هاوتون، کیت و دیگران؛ رفتاردرمانی شناختی، حبیب‌الله قاسم‌زاده، نشر ارجمند، 1382، چاپ سوم، ج1، ص7.
[2] مرادی، علیرضا؛ مقاله شناخت و هیجان، 1380، ص 4 و 3.
[3] روزنهان، دیویدال. سلیگمن، مارتین.ای.پی؛ روان‌شناسی نابهنجاری، یحیی سیدمحمدی، تهران، نشر ساوالان، 1379، چاپ اول، ج1، ص 178.
[4] تاد، جودیت. سی.بوهارت، آرتور؛ اصول روان‌شناسی بالینی و مشاوره، مهرداد فیروزبخت، تهران، رسا، 1379، چاپ اول، ص 438.
[5] پروچاسکا، جیمز. نورکراس، جان؛ نظریه‌های روان‌درمانی، یحیی سیدمحمدی، تهران، رشد، 1381، چاپ اول، ص 427.
[6] اصول روان‌شناسی بالینی و مشاوره، ص 440 و 439.
[7]  نظریه‌های روان‌درمانی، ص 428.

منبع: “Cognitive Behavior Therapy”, Kendra Van Wagner,
ترجمه: کلینیک الکترونیکی روان‌یار

 

31. Goffman E. Stigma. Notes on the management of spoiled identity. Penguin books, Middlesex, England. 1963.
32. Robinson E., Clarcke A., Cooper C. The psychology of facial disfigurement: A guide for health professionals. Bristol, UK., Taylor. 1996.
33. Younesi J. Study of psychosocial adjustment among physically disabled children and adolescents in relation to the development of body image. Unpublished Ph.D. thesis. University of London., UK. 1998.
34. Younesi J. Approaches in couple Therapy and Islamic Comments. XVI Congress of the International Association for Cross- Cultural Psychology. July 15-19, 2002 Yogyakarta, Indonesia. 2002.
35. يونسي جلال، شيري فاطمه، صدرالسادات جلال. كاربرد زوج درماني بر اساس دستورات اسلامي در ايران. طب و تزكيه، سال 1381، (در حال انتشار).
36. يونسي جلال، سلاجقه انوشه. بررسي تصوير ذهني از بدن در زنان بارور و نابارور. فصلنامه پزشكي باروري و ناباروري. سال دوم شماره هشتم، سال 1380.
37. Murphy R.F., Murphy S.Y., Mack R. Physical disability and social liminality: A study in the ritual of adversity. Soc Sci Med. 1988;26:235-242.
38. Lansdown R. Psychological problems of Patients with cleft lip and palate: discussion paper. J Royal Soc Med. 1990;83:448-450.
39. ديواندري حسن. بررسي استرسورهاي رواني‏ـ اجتماعي محور چهار DSM-IV در دانشجويان. پايان‏نامه كارشناسي ‏ارشد. دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي، سال 1378، تهران.
40. Diamond R., Kezur D., Meyers M., Scharf C. Couple therapy for infertility. Guilford Press., New York. 1999.
41. Rosenberg M. Self concept and psychological well being in adolescents. in ed Leahy, R. The development of the self. Academic Press inc, London. 1985;PP205-246.
42. منصور م، دادستان پ. گفتگوهاي آزاد با پياژه. چاپ دريا، سال 1358، تهران.
43. Beck A., Clark D.A. Anxiety and depression: An information processing perspective. Anxiety Res.1988;1:23-36.
44. Yule W. Handicap. in ed Feldman D., Orfford G. The social psychology of psychological problems.Willey, Chichester. 1981;PP219-247.
45. Carver V., Rodda M. Disability and the environment. Paul Elk., London. 1978.
46. Cash T.F. The psychology of physical appearance: Aesthetics, Attributes, and Images. in ed Cash T. F., Pruzinsky T. Body images and development Deviance and change. The Guilford Press., New York. 1990.
47. Cash T.F., Winstead B.A., Janda L.H. The american shape up. Body image survey report. Psychol Today. 1986;20:(4),30-37.
48. Eiser C. Psychological effects of chronic disease in ed Chess S., Hertzig M.E. Annual Progress in Child Psychiatry and Child Development. Brunner/Mazel, Publishers., New York. 1991.
49. White M., Epston D. Narrative to therapeutic ends., Norton New York. 1990.
50. Durand V.,M. Barlow D.H. Abnormal Psychology. An introduction. Brook Cole Publishing, New York. 1997.
51. ثقه‏الاسلام كليني، اصول كافي. جلد 4، انتشارات ناصر خسرو، سال 1362.
52. Meyers M., Diamond R., Kezur D., Scharf C., Weinshel M., Rait D.S. An infertility primer for Family therapists: I. Medical Social and Psychological Dimensions. Fam Process. 1995;34: 219-229.
53. Mathews R. The value and meaning of children for infertile couples. Paper presented at the meeting of the National Council on family relations. Denver Co., 1990.
54. Davis, K. Wardle J. Body image and dieting in pregnancy. J Psychosom Res. 1994;38:787-799.
55. Kleck R., Strenta A. Perception of the negatively valued physical characteristics on social interaction. J Pers Soc Psychol. 1980;39: 861-873.
56. Shontz F.C. Body image and physical disability in ed Cash T.F., Pruzinsky T. Body images and development Deviance and change. The Guilford Press, New York. 1990.
57. Abramson I.Y., Metalsky G.I., Lauren B. Alloy. Hopelessness depression: A theory- Based subtype of depression. Psychol Rev. 1989;96: 358-372.
58. Schoneman T.J., College L., Taber L.E., Nash D.L. Children reports of self knowledge. J Pers. 1984;52(2):124-137.
59. Walker C.E., Hedberg A., Clement P.W., Wright L. Clinical procedures for behavior therapy. Prentice-Hall., New Jersey. 1981.
60. يونسي جلال. استيگما و كودكان و نوجوانان بي‏سرپرست. مجموعه مقالات اولين همايش علمي مراقبت شبانه‏روزي. 8-9 بهمن ماه. دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي، منتشر شده از طرف يونيسف (دفتر كودكان سازمان ملل متحد) و مديريت شبه خانواده سازمان بهزيستي كل كشور، سال 1379