اطلاعات جامع درباره اختلالات دفعی | شب ادراری

(تعریف، نشانه شناسی، ملاک های تشخیصی، سبب شناسی، راهکارهای درمانی و آموزش والدین) تهیه و تنظیم: الهه کشاورز

 

مقدمه:

کنترل عملکرد مثانه و روده امر پیچیده ای است و پیدا کردن این توانایی معمولا در کودکان نوپا چندین ماه طول می کشند.عموم شیرخواران تقریبا هر ساعت مقادیر اندکی ادرار دفع می کنند که اغلب بر اثر تغذیه تحریک می شود و ممکن است مثانه شان به صورت ناقص تخلیه شود. به مرور که شیرخوار به دوره نوپایی می رسد، ظرفیت مثانه افزایش می یابد. وبین 1تا 3 سالگی سیستم عصبی مغزی رشد کرده و به کودک امکان می دهد که بر روی عضلات مثانه کنترل ارادی داشته باشد. توانایی کنترل عضلات روده در اکثر نوپا ها حتی قبل از کنترل مثانه روی می دهد.

ترتیب طبیعی رشد کنترل بر روده و مثانه اینگونه است:

1. یادگیری کنترل شبانه مدفوع
2. یادگیری کنترل روزانه مدفوع
3. یادگیری کنترل روزانه مثانه
4. یادگیری کنترل شبانه مثانه.

کنترل روده و مثانه به تدریج و در طول زمان پدید می آید. آموزش آداب توالت رفتن تحت تاثیر عوامل زیادی نظیر توانایی های هوشی کودک و رشد اجتماعی ، عوامل فرهنگی و نوع رابطه بین کودک و والدین قرار دارد.

دو نوع اختلالات دفعی [1] وجود دارد : “بی اختیاری ادرار” و “بی اختیاری مدفوع” . بی اختیاری مدفوع[2] طبق تعریف الگوی دفع ارادی یا غیر ارادی مدفوع در مکان های نامناسب مانند داخل لباس یا سایر مکان های نامناسب است. این الگو بایستی حداقل 3ماه طول کشیده و دست کم ماهی یک بار چه به صورت ارادی و چه به صورت غیر ارادی روی دهد.در کودک دچار بی اختیاری مدفوع معمولا کارکرد روده دچار اشکال است؛ برای مثال همراه با کاهش حرکات روده ،یبوست یا درد راجعه به شکم و گاهی درد هنگام مدفوع کردن است. بی اختیاری مدفوع هنگامی اختلال محسوب می شود که کودک دست کم 4 ساله باشد.

بی اختیاری ادرار [3] تخلیه مکرر ارادی یا غیر ارادی ادرار روی لباس یا رختخواب است. این رفتار باید حداقل هفته ای دو بار تکرار شود. دست کم 3ماه طول بکشد و از نظر بالینی ناراحتی چشمگیر یا اختلال قابل ملاحظه اجتماعی یا تحصیلی ایجاد کند. سن تقویمی یا رشدی کودک باید حداقل 5سال باشد(کاپلان و سادوک).

 

بی اختیاری مدفوع

میزان بروز رفتار بی اختیاری مدفوع با افزایش سن به میزان چشمگیری کاهش می یابد. هر چند تا بعد از 4سالگی این تشخیص گذاشته نمی شود، اما بی اختیاری مدفوع در 8.1% کودکان 3ساله ، 2.2% کودکان 5ساله و75% کودکان 10 تا 12 ساله وجود دارد. در فرهنگ غرب، کنترل روده در بیش از 95% کودکان تا چهارمین سالگرد تولد و در 99% تا پنجمین سالگرد تولد کسب می شود. پس از آن شیوع اختلال تا 16 سالگی تقریبا به صفر می رسد. پس از 4سالگی بی اختیاری مدفوع در پسرها 6برابر شایعتر از دخترها است. بین بی اختیاری مدفوع و بی اختیاری ادرار ارتباط معناداری وجود دارد.

 

سبب شناسی

بی اختیاری مدفوع حاصل تاثیر متقابل و غالبا پیچیده ای بین عوامل روانشناختی و فیزیولوژیک است. هر چند بی اختیاری مدفوع اختلالی غیر عضوی محسوب می شود، معمولا کودکان دچار این اختلال شواهدی از یبوست مزمن دارند که منجر به دفع دیر به دیر، کاهش حرکات روده و اجتناب از دفع می شود. کودک مبتلا ممکن است جلوی حرکات روده را بگیرد و از این طریق از درد حرکات مزبور اجتناب کند که این امر موجب فشردگی مدفوع و سرانجام بی اختیاری ناشی از سرریز مدفوع می شود. این الگو در بیش از 75% کودکان دارای رفتار بی اختیاری مدفوع دیده می شود.این مجموعه شایع شرایط در اکثر کودکان مبتلا به بی اختیاری مدفوع موید مداخله رفتاری معطوف به تخفیف یبوست و در عین حال افزایش رفتار مناسب دفعی است.آموزش نا کافی یا فقدان آموزش توالت رفتن ممکن است دستیابی به کنترل دفع مدفوع را به تعویق بیندازد.

شواهد حاکی از آن است که برخی کودکان مبتلا به بی اختیاری مدفوع در تمام طول عمر خود ، کنترل اسفنکتری غیرموثر یا ناکارآمدی داشته اند.برخی کودکان ممکن است برخی کودکان ممکن است به دلیل ناتوانی در کنترل کافی اسفنکتر یا به دلیل مایع بیش از حد ناشی از سر ریز احتباسی به صورت غیر ارادی خود را کثیف کنند.

بی اختیاری مدفوع در کودکان قربانی سوء رفتار جنسی در مقایسه با کودکان طبیعی شیوع بسیار بالاتری دارد و شیوع آن در میان کودکان دچار انواع اختلالات روانپزشکی بیشتر از گروه شاهد است. البته بی اختیاری مدفوع نشانگر اختصاصی سوء رفتار جنسی نیست، زیرا شیوع آن  در کودکانی که قربانی سوء رفتار نبوده اما دچار سایر مشکلات رفتاری هستند افزایش نشان می دهد. برخی از شواهد حاکی از آن است که بی اختیاری مدفوع  کودکان با میزان خصومت مادر و روش های فرزند پروری خشن و تنبیه گرانه ارتباط دارد. مطالعه ای که  در مورد بسامد بی اختیاری مدفوع  و بی اختیاری ادرار در کودکان دچار اختلال دو قطبی نوع یک پیش از بلوغ و اوایل نوجوانی انجام شد نشان داد شیوع بی اختیاری مدفوع در کودکان دچار اختلال دو قطبی در مقایسه با گروه شاهد سالم بالاتر است . اما در اکثر موارد بی اختیاری مدفوع پیش از اختلال خلقی آغاز شده بود.

وقتی کودک دچار الگوی کنترل حرکات روده و در نتیجه درد هنگام دفع می شود، ترس و مقاومت کودک در برابر تغییر این الگو می تواند جنگ قدرتی بین والد و کودک بر سر رفتار مناسب دفع پدید آورد. این کشمکش های دائمی اغلب سبب تشدید اختلال شده و معمولا موجب بروز رفتارهای ثانوی می شود. با این حال بسیاری از کودکان مبتلا که دچار مشکلات رفتاری نیستند. نهایتا به دلیل بی اختیاری مدفوع از لحاظ اجتماعی طرد می شوند.

پیامدهای رفتاری کثیف کردن خود می تواند منجر به بروز مشکلات روانپزشکی شود. از سوی دیگر در کودکان مبتلا به بی اختیاری مدفوع که آشکارا قادر به کنترل عملکرد روده خود هستند و مدفوع با قوام نسبتا طبیعی در محل های نا مناسب دفع می کنند. معمولا مشکلات رشد عصبی ، حواس پرتی، کوتاهی ، میدان توجه، تحمل کم در برابر محرومیت، بیش فعالی و ضعف هماهنگی حرکتی شایعتر است. گاهی کودک ترس خاصی از رفتن به توالت دارد که منجر به بروز هراس (فوبیا) می شود.

بی اختیاری مدفوع در برخی کودکان ثانویه است، یعنی پس از یک دوره عادات روده ای طبیعی و همراه با رویدادهای مختل کننده زندگی نظیر تولد خواهر یا برادر و یا نقل مکان به خانه ای جدید بروز می کند.بی اختیاری پس از یک دوره طولانی معمولا پسرفتی است که متعاقب استرس هایی نظیر جدایی از والدین، از دست دادن دوستی صمیمی یا شکست تحصیلی غیر منتظره ایجاد می شود.

 

مگاکولون روانزاد

اکثر کودکان مبتلا به بی اختیاری مدفوع به طور ارادی یا ثانویه به دفع دردناک، مدفوع خود را نگه داشته و دچار یبوست می شوند. در برخی موارد شواهدی به نفع دخالت کژ کاری تحت بالینی آنورکتال قبلی در بروز یبوست وجود دارد. در سایر موارد اتساع مزمن رکتوم بر اثر توده های سفت و بزرگ مدفوع  ممکن است موجب از دست رفتن قوام دیواره رکتوم و عدم حساسیت آن نسبت به فشار شود. بنابراین بسیاری از این کودکان از نیاز به تخلیه مدفوع خود بی خبرند. و در نتیجه معمولا مقادیر نسبتا از مدفوع نرم و آبکی از مقعد آنها تراوش می شود.

گزارش های موردی حاکی از آن است کودکانی که تربیت آنها تنبیهی و خشن بوده به خاطر حوادثی در حین  آموزش آداب توالت شدیدا تنبیه شده اند. ممکن است دچار بی اختیاری مدفوع شوند.

 

تشخیص و خصوصیات بالینی

طبق DSM5 تشخیص بی اختیاری مدفوع زمانی گذاشته می شود که مدفوع به طور منظم (حداقل ماهی یکبار) و به مدت 3ماه در مکانهایی نامناسب تخلیه شود. بی اختیاری مدفوع ممکن است در کودکانی دیده شود. که با وجود کنترل روده به دلایل مختلف هیجانی مدفوع را در لباس یا جاهای مختلف دفع می کنند. برخی از گزارش های موردی حاکی است گاهی بی اختیاری مدفوع مربوط به تظاهر خشم یا غضب در کودکی است که والدین تنبیه گر یا نشانگر خصومت کودک نسبت به والد است. در چنین مواردی هر بار کودک این رفتار نامناسب تکراری را بروز می دهد. نوعی توجه منفی را در والد بر می انگیزد و شکستن حلقه توجه منفی پیوسته دشوار است. در برخی دیگر از کودکان ، دوره های تک گیر بی اختیاری مدفوع ممکن است در دوره های استرس (مثلا نزدیک به زمان تولد یک خواهر یا برادر) روی دهد. ولی در چنین مواردی این رفتار معمولا گذرا بوده و واجد ملاکهای تشخیصی اختلال نیست.

بی اختیاری مدفوع در غیاب نابهنجاری های فیزیولوژیک نیز ممکن است به صورت غیر ارادی وجود داشته باشد. در چنین مواردی کودک ممکن است به دلیل مجذوب شدن در فعالیتی دیگر یا عدم آگاهی از فرایند دفع ، بر عضلات اسفنکتر کنترل کافی اعمال نکند. قوام مدفوع ممکن است طبیعی ، نزدیک به طبیعی ، یا آبکی باشد. برخی موارد خراب کردن شلوار ناشی از نگهداشتن مزمن مدفوع است که به سرریز آبکی آن می انجامد.

در موارد نادر سرریز غیر ارادی مدفوع ناشی از علل روانشناختی اسهال یا علایم اختلال است.

DSM5 بی اختیاری مدفوع را به انواع زیر تقسیم می کند؛ 1) با یبوست و بی اختیاری سرریز شدن و 2) بدون یبوست وبی اختیاری سرریز شدن.

برای دریافت تشخیص بی اختیاری مدفوع ، سن تقویمی یا رشدی کودک باید حداقل 4سال باشد. اگر بی اختیاری مدفوع رابطه مستقیمی با یک اختلال طبی داشته باشد این تشخیص گذاشته نمی شود.

مطالعات نشان داده اند که در کودکان مبتلا به بی اختیاری مدفوع که بیماری گوارشی ندارند میزان انقباضات غیرطبیعی اسفنکتر مقعدی بالاست. این یافته خصوصا در کودکان مبتلا به بی اختیاری مدفوع توام با یبوست و بی اختیاری سرریزشدن که در شل کردن عضلات  اسفنکتر که در هنگام دفع مشکل دارند ، شایع است. کودکان مبتلا به یبوست که در شل کردن اسفنکتر دچار مشکل هستند احتمالا به درمان با ملین ها برای بی اختیاری مدفوع پاسخ مناسبی نمی دهند . کودکان مبتلایی که قوام اسفنکتر در آنها طبیعی است احتمالا در مدتی کوتاه بهبود می یابند.

 

 آسیب شناسی و بررسی آزمایشگاهی

هر چند آزمایش خاصی برای تشخیص بی اختیاری مدفوع وجود ندارد اما بالینگر پیش از گذاشتن تشخیص باید بیماریهای داخلی نظیر بیماری هیروشپرونگ را رد کند. اگر معلوم نباشد که علت بی اختیاری مدفوع یبوست و بی اختیاری سرریزشدن است معاینه شکم ضروری است و رادیوگرافی شکمی می تواند در تعیین میزان یبوست موجود مفید باشد. معمولا در موارد ساده بی اختیاری مدفوع آزمایش های پیچیده تعیین نابهنجاری قوام اسفنکتر انجام نمی شود.

 

آموزش والدین در زمینه،  توالت رفتن کودکان

از آنجایی که علت بسیاری از موارد بی اختیاری ادرار و مدفوع عدم آموزش مناسب در زمینه “توالتی شدن “کودک می باشد .لذا ما  در ابتدا  به آموزش صحیح توالت رفتن به والدین می پردازیم. طبق برنامه زیرمیانگین مدت آموزش توالت رفتن به کودکان 24ماهه و بزرگتر، 2تا 4 هفته است.پیگیری کودکان تا چند ماه پس از آموزش هم نشان می دهد آنها فقط گاهی اشتباه می کنند. هدف از آموزش والدین دراجرای این برنامه آن است که کودکان به شکلی از عهده این تکلیف رشدی برآیند ،که احساس تسلط کنند و اعتماد به نفس آنها تقویت شود.

مرحله 1 : تعیین آمادگی

برای آن که کودک بتواند آموزش توالت رفتن را با موفقیت پشت سر بگذارد باید بتواند این سه کار را انجام بدهد:

1) کنترل ارادی ماهیچه های اسفنکتری

2) بیان شفاهی نیازهایش یا بیان نیازهایش به هر شکلی

3) تمایل کودک به کنترل ادرار یا مدفوع خود.

کودکانی که آماده آموزش هستند معمولا 4 تا 9 بار در روز ادرار می کنند. حرکات روده نیز یک تا دو بار در روز اتفاق می افتد. این حرکات در مقاطع مختلف روز شروع می شوند. اولین مرحله آموزش توالت رفتن این است که ببینیم کودک معمولا در چه مواقعی از روز ادرار یا مدفوع می کند. به این ترتیب می توانیم بفهمیم آیا می تواند عضلات اسفنکتری خود را کنترل کند یا خیر ( کنترلی که باعث می شود فاصله خیس کردن هایش بیشتر شود) همچنین به والدین می فهماند مثانه فرزندشان معمولا در چه مقطعی پر و چه موقع حرکات روده او شروع می شود. والدین باید هر 30 دقیقه یکبار ، پوشک فرزند خود را نگاه کنند و در نمودار زیر خشک (خ)، خیس(خی)، یا کثیف (ک) بودن آن را ثبت کنند. آنها باید به فرزند خود بگویند « خوبه ، خشکی» یا « اوه خودت را خیس کرده ای» این کار برای پدرو مادر کمی سخت است ولی جمع آوری اطلاعات پایه قبل از شروع آموزش، این را می طلبد. الگوی خیس کردن پوشک پس از 3 تا 5 روز بازبینی پوشک بچه، مشخص می شود. گاهی اوقات حرکات روده در فواصل منظمی (معمولا هر 14 تا18 ساعت) رخ می دهد. گاهی اوقات نیز 30 دقیقه بعد از غذا خوردن شروع می شود. اگر حرکات روده کودک الگوی منظمی نداشته باشد. یا کودک هر ساعت خودش را خیس کند، بهتر است شروع آموزش را یکی دو ماه عقب بیندازیم. آموزش ادرار معمولا زودتر از آموزش مدفوع نتیجه می دهد چون فرصت کودک برای تمرین ادرار در توالت بیشتر است.

مرحله2: کنار گذاشتن پوشک

مرحله بعدی آموزش، عدم استفاده از پوشک (مگر هنگام خواب نیمروزی یا شب) است.

در آموزش توالت رفتن، کودک باید رفتارهایی را که قبلا قابل قبول بوده اند کنار بگذارد و رفتارهای پیچیده و جدیدی را بیاموزد. پوشک ها ، نقش نشانه رفتارهای قدیمی ( مثلا رفتار ادرار یا مدفوع کردن در پوشک) را بازی می کنند. بنابراین استفاده گهگاه از پوشک در طول روز هم بچه را گیج می کند و ترک عادات قدیمی و یاد گرفتن عادات جدید( یعنی مدفوع و ادرار کردن در توالت) را برای او سخت می کند. به همین دلیل نباید از پوشک یا شورت های بلند استفاده کنیم . کودک باید لباسهای زیر معمولی بپوشد تا خیس کردن و کثیف کردن او فورا مشخص شود.)  و والدین مجبور شوند بگویند اوه خودت را خیس کردی یا اوه خودت را کثیف کردی!) . در ضمن لباسهایی که در آوردن و پوشیدن آنها راحت است، موجب می شوند والدین به سرعت به علائم کودک جواب بدهند و مستقل توالت رفتن کودک را آسان می کنند. وقتی کودک در طول روز خودش را خشک نگه می دارد و فقط گاهی در خواب نیمروزی یا شب ها خودش را خیس می کند، زمان حذف کامل پوشک فرا می رسد. این رویکرد اجازه می دهد بی آنکه توقعات سطح بالا داشته باشیم، کودک در کنترل ادرار و مدفوع خود فعالانه شرکت کند.

مرحله 3: نشاندن مرتب کودک روی لگن بچه

والدین باید در توالت از صندلی لگن دار یا توالت متحرک ( به شکلی که وقتی کودک از روی آن بلند می شود یا روی آن می نشیند، آسیب نبیند) استفاده کنند  تا ترس بیجای کودک از افتادن در توالت بریزد. اگر هم کودک را روی توالت های عادی می نشانند، باید پاهای کودک را (مثلا با یک چهارپایه کوتاه) نگهدارند. اگر از لگن بچه استفاده می کنند نیز باید آن را همیشه در توالت بگذارند تا کودک دفع و ادرار را با توالت متداعی کند.

والدین باید وقتی احتمال می دهند فرزند شان الان مدفوع یا ادرار دارد، او را 5 دقیقه روی لگن بچه یا توالت بنشانند.  ( این که چه موقع احتمال دارد کودک مدفوع یا ادرار داشته باشد به جدول شورت خشک بستگی دارد.)  والدین کودک به  کمک زمان سنج (یا تایمر) می توانند زمان را دنبال کنند. با این کار ، کودک می فهمد چه موقع بهتر است از روی لگن یا توالت بلند شود. به کمک اسباب بازی خاصی که کودک فقط در توالت می تواند با آن بازی کند، می توانیم کودک را در توالت بند کنیم . پدر و مادر با تشویق فرزندشان به نشستن و با الصاق ستاره روی “جدول نشستن” می توانند به نشستن فرزندشان پاداش دهند. وقتی کودک در توالت ادرار یا مدفوع می کند باید او را بیشتر تحسین کنند یا برچسب خاصی به او بدهند.  جدول نشستن ، امکان ثبت  پیشرفت کودک و تقویت موفقیت های او را فراهم می کند؛ بعدا می توانیم چنین جدولی را برای روزهایی که کودک خودش را خیس یا کثیف نکرده ترسیم کنیم. بسیاری از پدر و مادرها موفقیت فرزند خود را با پوشاندن شورت های بزرگسالانه پاداش می دهند و وقتی کودک شورتش را خیس کرد ، دوباره شورت معمولی به او می دهند .

مرحله 4: رسیدگی به خطاها / مقاومت

چون آموزش توالت رفتن ، یک نوع یادگیری است، خطاهای هم در آن رخ می دهد. گاهی  کودک کمی پس از آن که روی لگن بچه یا توالت بلند می شود، خودش را خیس می کند، یا مقداری از ادرارش را در توالت ولگن بچه می ریزد و بقیه آن را داخل شورتش . پدر و مادر در این موارد باید سرد برخورد کنند و بگویند « اوه خودت را خیس (یا کثیف) کردی. بگذار عوضت کنم.دفعه بعد ، توی توالت این کار را بکن. »  والدین باید اجازه بدهند کودک در تمیز کردن خودش و تعویض لباسها شرکت کند. تمام این کارها نیز باید در توالت انجام شود. سپس کودک باید تا اتمام کارش، پنج دقیقه روی لگن بچه یا توالت بنشیند، در این مورد ، پدر و مادر باید از زمان سنج استفاده کنند.

بعضی از بچه ها در برابر آموزش توالت رفتن مقاومت می کنند یا تا یکی دو سال گاهی اوقات اشتباه کرده و خودشان را خیس می کنند. در این مورد بسته به سن کودک مقاوم ، گاهی بهتر است آموزش را به وقت دیگری موکول کنیم یا تعامل والد- کودک ، شرایط محیطی و خود آموزش را با دقت بررسی کنیم. اگر مشکلات جسمی یا هیجانی/ رفتاری جدید و استرس در کار نباشد، بهترین راه رسیدگی به مقاومت کودک ، تعلیم منظم عادات توالت رفتن و تنظیم یک رژیم غذایی مناسب، تحرک بدنی کافی و منظم کردن روال زندگی کودک است. ظاهرا در ذهن بیشتر کودکانی که از توالت رفتن امتناع می کنند، توالت با واقعه ای دردناک (مثل یبوست شدید) یا با فکر یا تجربه ای تهدید آمیز (مثل ترس از افتادن در سوراخ توالت) متداعی شده است. تا جایی که ترجیح می دهند پوشک داشته باشند،یا شورتشان را کثیف کنند. ولی توالت نروند. تجربه ما نشان می دهد اگر کودکان چند بار به طور موفقیت آمیز توالت بروند، این مشکلات آنها به سرعت حل می شود. حساسیت زدایی تدریجی آنها در زمینه نشستن روی توالت هم می تواند. چنین مشکلاتی را برطرف کند. در این حالت والدین ابتدا به کودک اجازه می دهند با لباس یا زیر شلواری روی توالت بنشیند تا مدت نشستن کودک روی سنگ توالت را زیاد کنند(یعنی به 5 دقیقه برسانند) سپس کودک را بدون لباس و بدون آنکه مجبور باشد ادرار یا مدفوع کند روی توالت می نشانند. البته بعضی از بچه ها به کمک والدین احتیاج دارند. والدین این بچه ها را به توالت می برند و ازشان می خواهند با صدای بلند تا 10 بشمارند.، و آنها را از توالت بیرون می آورند با طولانی تر شدن این شمارش ، کودک می فهمد دلیلی ندارد از چیزی بترسد.

 

 آموزش والدین در زمینه بی اختیاری دفع :

عوامل هیجانی: ادبیات روانپزشکی به طور سنتی، بی اختیاری دفع را نشانه یک رشته مشکلات هیجانی شدید می داند که تعارض روانی، علت اولیه شروع آنهاست(هالپرین،1977)

اگر چه کودکان مبتلا به بی اختیاری دفع، بیش از کودکان بهنجار ، مشکلات رفتاری و هیجانی و اجتماعی دارند ولی مشکلات آنها معمولا اهمیت بالینی ندارد و اکثر کودکانی که اختلالات هیجانی و رفتاری دارند، مشکل بی اختیاری دفع ندارند(یانگ، برنن، بیکر و بیکر ،1995).

همانطور که قبلا گفتیم در DSM5 گفته شده بی اختیاری دفع بدون یبوست وسر ریز شدن معمولا با اختلال نافرمانی مقابله ای و اختلال سلوک رابطه دارد . معمولا خانواده کودکانی که بی اختیاری دفع دارند. بحران زده و پر اختلاف هستند. ولی این مشکلات گاهی اوقات معلول فشار روانی مربوط به طرز برخورد با کثیف کردن کودک است. بعضی از مطالعات نشان می دهند گروهی از کودکان دچار بی اختیاری دفع مشکلات رفتاری بیشتری دارند ولی معلوم نیست این مشکلات علت هستند یا مشکلات ثانوی بر یبوست شدید. وانگهی باید متذکر شویم که درمان موفقیت آمیز معمولا مشکلات رفتاری / هیجانی را نیز بهبود می بخشد (اونز- استیولی، 1987؛ شایپرو و هندرسون،1992؛ یانگ و دیگران،1995) عده ای هم گزارش دادند گاهی یک رویداد پر استرس با شروع کثیف کردن خود رابطه دارد.(آبراهامیان  و لوید- استیل، 1984؛ لوین،1975).

اگر چه دخالت مشکلات هیجانی و رفتاری در بی اختیاری دفع و این که بعضی از کودکان  دچار بی اختیاری دفع، مشکلات مهمی دارند چیز عجیبی نیست ولی صرفا با عوامل هیجانی نمی توانیم سبب شناسی بی اختیاری دفع را توضیح بدهیم. البته نباید از نقش مشکلات کودک و خانواده در درمان موفقیت آمیز این اختلال هم غافل شویم.

 

عوامل یادگیری

ادبیات تجربی از این دیدگاه که یادگیری نقش مهمی در سبب شناسی بی اختیاری دفع دارد. حمایت می کند(مثلا لوین و بیکو،1976 استارک و دیگران،1997). واکر، میلینگ و بونر(1988) می گویند.1) این کودکان ممکن است مهارتهای لازم برای توالت رفتن(مثلا تشخیص نشانه های بدنی، لباس در آوردن، توالت رفتن و روی توالت نشستن) را یاد نگرفته باشند؛ 2) یبوست مزمن آنها ممکن است در کنترل شناختی عمل دفع خلل ایجاد کند؛3) کثیف کردن خود به عنوان راهی  برای دستکاری محیط توسط کودک، تقویت شده باشد و 4) استرس یا اضطراب می تواند در کنترل مدفوع خلل ایجاد کند و به دنبال آن ، کودک نتواند عمل توالت رفتن را درست انجام دهد.

در ضمن بعضی از کودکان براثر دفع دردناک ، استفاده والدین از فنون خشن آموزشی ، تنبیه شدن به دنبال کثیف کردن اتفاقی خود یا تخیلات ترسناک در مورد توالت، از توالت رفتن بترسند. این ترسها در آموزش مشکل ایجاد می کنند و نمی گذارند کودک  عادات  درست را بیاموزد.

برخی سبک های  زندگی هم یبوست زا است؛ برای نمونه، بعضی از کودکان رژیم غذایی خاصی دارند.که فیبر آن کم است و لبنیات که می تواند یبوست زا باشد در آن زیاد است؛ سبک زندگی نشسته نیز یبوست زا است؛ ورزش یکی از عوامل مهمی است که باعث می شود روده و معده درست کار کنند.  وانگهی ، محیط خانوادگی آشفته هم می تواند مانع فراگیری عادات توالت رفتن شده و باعث شود کودک گهگاه خودش را کثیف کند. در عین حال، تغییر روال زندگی نیز می تواند مشکلاتی در زمینه توالت رفتن ایجاد کند. و بالاخره به تأخیر انداختن توالت رفتن به دلیل عدم دسترسی به توالت یا  خجالت کشیدن(مثلا در مدرسه)  هم می تواند موجب یبوست و کثیف کردن خود شود.

واکر ، میلینگ و بونر (1988)  دستگاه معدی روده ای و یبس شدن را این گونه توضیح می دهند.

عمل هضم با ورود غذا به دهان شروع شده و با تجزیه در معده و روده کوچک و جذب مواد مغذی ادامه می یابد. ضایعات نیز به روده بزرگ می روند. در روده بزرگ عمل جذب رخ می دهد و تتمه ضایعات به مواد دفعی یا همان مدفوع تبدیل می شوند. مدفوع به دنبال یک رشته حرکات موجی (یا حرکات دودی) از روده عبور می کند. ورود مواد دفعی بیشتر و بیرون زدن راست روده، احساس مدفوع داشتن ایجاد می کند. معمولا 15 تا 30 دقیقه بعد از صرف صبحانه به شدید ترین حد خود  می رسد. هر چند بعضی آدمها بلا فاصله بعد از هر وعده غذایی احساس می کنند مدفوع دارند. به طور متوسط ، سه چهارم ضایعات غذایی ظرف 96 ساعت دفع می شود . هر چند در این مورد تفاوتهای فردی زیادی دیده می شود.

اگر چه اکثر انسان ها هر روز حرکات روده دارند ولی روده حدودا یک درصد جمعیت انسانهای بهنجار ، در هفته سه بار یا کمتر از سه بار حرکت روده دارند.

مدفوع عادی، نرم است و سطح نمناک و شکل خاصی دارد.

کنترل دفع به شل شدن کافی قولون و مقعد و شل کردن و منقبض کردن ارادی اسفنکتر بیرونی بستگی دارد. کودک در آموزش توالت رفتن یاد می گیرد تحریک راست روده را تشخیص داده و به آن پاسخ بدهد و وقتی روی توالت یا لگن بچه نشسته است، اسفنکتر بیرونی مقعد خود را شل کند. اگر کودک به دلیلی به احساس مدفوع داشتن جواب ندهد، مواد دفعی با حرکات دودی معکوس، در انتهای تحتانی قولون دفن می شوند. تکرار این جریان باعث می شود راست روده خالی ، به فشار زیاد مدفوع عادت کند و به تبع آن، احساس مدفوع داشتن رد شود. ضمن این که قولون همچنان آب مواد دفعی را جذب می کند و مدفوع موجود سفت تر و خشک تر شده  دفع آن دشوارتر می گردد. و چون کودکان دوست ندارند مدفوع سفت و بزرگ خود را دفع کنند، یبس می شوند. به این ترتیب مواد دفعی روی هم انباشته شده  و روده ، متورم می شود«مگا قولون» .  در این بین ، روده کشیدگی عضلانی خود را از دست می دهد. دیواره روده بر اثر کشیدگی ناشی از انباشت مواد دفعی، نازک می شود و حرکات دودی توده ای معمول نمی تواند مدفوع را به طور کامل خارج کند.

روده متورم  از مدفوع پر شده و حفره شکمی مملو از مدفوع می شود. این انباشت مدفوع به عمل دفع آسیب می رساند یبوست مزمن پدید می آید. سپس جریان مایع از روده کوچک به روده بزرگ، در بالای مدفوع جمع شده، در قولون حوضچه ای ایجاد می کند. این مایع از اطراف توده جمع شده نشت می کند و از مقعد خارج می شود. به این ترتیب لکه های خمیر مانندی روی لباس زیر بچه بجا می گذارد. چون عبور این ماده با احساس مدفوع داشتن همراه نیست، کودک تا وقتی رطوبت مقعد یا لباس زیر خود را حس نکرده، نمی فهمد چه اتفاقی افتاده است. گاهی اوقات نیز کودک به شکل انفجاری مقدار زیادی مدفوع دفع کرده  و لباس هایش را کامل کثیف می کند. با توجه به این که دفع  نشتی و دفع انفجاری ، ارادی نیستند، یبوست مزمن در آموختن کنترل مدفوع و مهارت های توالت رفتن ، خلل ایجاد می کند.

 

پروتکل  درمانی برای بی اختیاری دفع

بی اختیاری دفع اصولا مشکل لوله کشی است و عمدتا به مداخله پزشکی و تعلیم عادات مناسب توالت رفتن، تغییر دادن سبک زندگی (مثلا ورزش کردن و رژیم گرفتن) و استفاده از فنون کاهش استرس نیاز دارد. بنابراین در درمان بی اختیاری دفع، بر نیاز های کودک خانواده و ترکیب روشهای رفتاری تمرکز می کنیم، رویکرد ما شامل این مولفه ها است

1)  دادن اطلاعات به والدین و کودک برای آن که باورها و نگرش های خود را در مورد مشکل به نحو مناسبی تغییر بدهند و مطالب را بهتر بفهمند و بیشتر همکاری کنند

2) استفاده از مداخلات پزشکی ، غذایی  و ورزشی برای رفع مشکلات جسمی ناشی از یبوست مزمن یا اسهال مزمن

3) انجام رفتارهای توالتی مناسب و افزایش این رفتارها

4) تغییر شرایط محیطی به منظور تسهیل فراگیری پاسخ های صحیح

5) تغییر دادن پیامدهای رفتار مناسب و نا مناسب.

  

بی اختیاری دفع احتباسی

والدین باید بدانند بی اختیاری دفع همراه با یبوست، مشکل عجیبی نیست و با مداخله والدین باید بدانند بی اختیاری دفع همراه با یبوست، مشکل عجیبی نیست و با مداخله  به موقع می توانیم آن را رفع کنیم.

توضیحات در مورد دستگاه هاضمه و این که مشکل در کدام قسمت این دستگاه است باید کوتاه، ساده و در خور فهم باشد

شواهد نشان می دهد استفاده از نمودار با یک طرح ساده از دستگاه معدی و روده ای همراه با نشان دادن محل اشکال در این دستگاه ، خیلی به والدین و کودک کمک می کند

نمودار 4-7

روانشناس باید نشان دهد که یبوست چطور می تواند موجب تغییر شکل قولون شود نمودار 4-8 تا درست کار نکند. موردی که منجر به نشت غیر قابل کنترل مدفوع( یعنی لکه های خمیر مانند) یا حرکات دفعی خیلی بزرگ می شود. یبوست همچنین احساس مدفوع داشتن را دشوار می کند  و نمی گذارد قولون از کاملا از مدفوع خالی شود. و بالاخره ، ظاهر مدفوع عادی ( یعنی بزرگ بودن ،نم دار بودن و شکل آن) باید برای والدین و کودک توضیح داده شود.

 

 

درمان بی اختیاری دفعی

در یبوست مزمن ، مدفوع انباشته شده باید با یک یا چند با ر تنقیه تخلیه شود تکرار تنقیه به شدت انباشت مدفوع بستگی دارد تنقیه باید زیر نظر پزشک انجام شود. پس از حذف توده مدفوع از قولون ، مدفوع باید تا مدتی روال منظمی داشته باشد تا قولون شکل و کشیدگی عادی خود را باز یابد و بتواند بار دیگر عادی کار کند، و همچنین حرکات دفعی دیگر دردناک نباشد. شیاف ها ، روغن ملین، لاکتوز و سوربیتول هم برای این کار استفاده شده اند. هدف این است که کودک در طی روز چند حرکت دفعی نرم داشته باشد تا ظرف چند هفته ، دفعات استفاده از مسهل به تدریج کم  شود و کودک کنترل حرکات دفعی خود را در دست بگیرد. مقدار این مواد باید آنقدر باشد که روزانه یک یا چند بار حرکات دفعی ایجاد کند. نه اینکه مقدار آن ثابت باشد . درضمن این مقدار باید به اندازه ای باشد که احساس دفع ایجاد کند تا کودک خودش را با این احساس هماهنگ کند. بنابراین رسیدن به مقدار مناسب کمی دقت می خواهد.

  

فرا گرفتن مهارتهای توالت رفتن

بسیاری از کودکانی که دچار بی اختیاری مدفوع هستند، عادات مناسب توالت رفتن را یاد نگرفته اند؛ حتی اگر یاد گرفته اند شروع یبوست باعث شده مهارت های خود را از دست بدهند. جا دارد که تاکید کنیم که قولون باید به طور منظم از مدفوع خالی شود تا مجددا بتواند درست کار کند و با لاخره کودک یاد بگیرد  با تشخیص مدفوع داشتن و روی توالت نشستن، مسئولیت توالت رفتن را بر عهده بگیرد.

– توصیه می شود کودک تقریبا 20 دقیقه بعد از هر وعده غذایی ، 5 تا 10 دقیقه روی توالت بنشیند( وقتی هم مدرسه می رود، پس از برگشتن به خانه این کار را بکند).

برای آنکه کودک خودش این کار را بکند می توانیم از یک زمان سنج استفاده کنید و به او کتاب یا اسباب بازی مخصوص توالت بدهیم تا وقتی روی توالت نشسته سرگرم باشد. کودک باید آنقدر روی توالت بنشیند تا تمام مدفوعش را تخلیه کند.

در صورت استفاده از توالت فرنگی پای کودک روی یک چهار پایه گذاشته شود تا بتواند مدفوعش را بهتر بیرون بریزد

همچنین توالت باید راحت باشد. نشاندن کودک روی توالت باید با خونسردی انجام شود و روال منظمی داشته باشد.

با افزایش نظم در این عمل، رفته رفته موقع نشاندن کودک روی توالت به موقعی که کودک احساس می کند مدفوع دارد ، نزدیک می شوید.

اگر کودک توانست نصف فنجان یا بیشتر مدفوع کند ، مجبور نیست پس از وعده غذایی بعدی ، دوباره روی توالت بنشیند

– تهیه نمودار توالت، روش خوبی برای نشستن روی توالت و دفع موفقیت آمیز است(نمودار4-9)

-هر بار کودک کارها را به موقع انجام دهد ستاره می گیرد و هر بار که دفع انجام دهد یک برچسب پر نقش و نگار. ستاره و بر چسب دو مورد از تقویت کننده ها ی خوب برای خردسالان  هستند.  برای کودکان بزرگتر هم می توانیم از نظام نموداری (نمودار 12-1 فصل 12) استفاده کنیم که در آن نمرات با پاداشها تعویض می شوند.

– به فراخور ماهیت مشکل کودک ، باید شلوار او را یک تا سه بار در روز از جهت تمیز بودن بررسی کنیم.دفعات این بررسی باید  به اندازه ای باشد که بتوانیم به طور مرتب آن را انجام دهیم . مثلا بعد از مدرسه، بعد از شام ، یا هنگام خواب.

در این بررسی کودک باید شورتش را به پدر یا مادر نشان دهد. بهتر است این کار در جریان عوض کردن شورت انجام شود. اگر شورت تمییز بود والدین می توانند در کنار تشویق ( یعنی این که بگوین چه بوی خوبی می دهی یا تمیز بودن چه خوب است) جایزه کوچک یا نمره ای به کودک بدهند. اگر شلوار کودک کثیف است، کودک باید شلوارش را پاک کرده و بشوید. و سپس لباس تمیز بپوشد و 5 دقیقه روی توالت بنشیند. با کودک طوری برخورد شود که این کارها را پیامد طبیعی کثییف کردن خودش بداند و همچنین پدر و مادر باید بدون حرف زدن و خیلی خونسرد با او برخورد کنند.

– رژیم غذایی و ورزش ، احتمال سلامتی دستگاه معدی روده ای را بالا می برد و باعث می شود عمل دفع ، منظم و راحت انجام شود. در کنار ایجاد تغییرات مناسب ، در مورد این عوامل باید بحث و تبادل نظر صورت گیرد. در رژیم غذایی کودک باید مواد لبنی و مواد غذایی حاوی شکر تصویه شده کم باشد چون این غذاها نگه داشتن مدفوع و یبوست را تشدید می کنند. مصرف مواد لبنی باید به 16 اونس شیر یا معادل آن در روز تقلیل یابد. یک رژیم غذایی متعادل که در آن انواع سبزیجات، میوه ها، نان گندم، چربی، و حداقل 6 یا 8 لیوان آب یا آب میوه باشد. بهترین رژیم غذایی برای یک دفع عادی است ارائه فهرستی از غذاها و درجه فیبردار بودن آنها می تواند مفید باشد.

– باید بر لزوم منظم بودن وعده های غذایی ، آرام بودن جو خانه هنگام غذا خوردن و ورزش منظم تاکید شود.

– کودک حداقل یک ساعت در روز باید فعالیت بدنی داشته باشد.

– والدین باید سوالات و نگرانی های خود را در اجرای برنامه از طریق تماس تلفنی یا حضوری با روانشناس مطرح کنند.

– والدین باید هنگام مراجعه به روانشناس اطلاعات را همراه خود بیاورند.

مداخله محیطی

– محیط باید به ایجاد عادات خوب توالت رفتن کمک کند. تمام رفتارهای توالتی باید در توالتی که دسترسی به آن آسان است ، انجام شود. مرتب کردن و در آوردن لباسها باید راحت باشد که عجله نکند واعمالش را با نظم وترتیب انجام دهد.

توصیه هایی برای تهیه غذا

1.سالاد های مخلوط

2. هویج، کرفس، فلفل سبز، گل کلم خام- شاید در بین سالاد
3. کرفس با کره بادام زمینی
4. آلوبرقانی آب پز با عسل
5. نان گندم سبوس دار
6. یک فنجان نوشیدنی گرم با صبحانه با دارچین
7. آب سیب
8. نان پر فیبر با کره وعسل
9. افزودن سودا یا سون اپ به آب میوه
10. ذرت بو داده

 

تغییر دادن پیامدهای رفتار: کودک مبتلا به بی اختیاری دفع باید با پیامدهای رفتار مناسب و نامناسب خود مواجه شود. روشهایی را جهت پاداش دادن به رفتارهای مناسب کودک  و خاموشی رفتارهای نامناسب پیشنهاد بکنید.

 

بی اختیاری دفع غیر احتباسی

بی اختیاری غیر احتباسی معمولا معلول آموزش نادرست توالت رفتن و عدم آموزش یا معلول اسهال است.

– آموزش درست توالت رفتن در اولویت است

– گاهی از شیاف گلیسرینه استفاده می شود. تا برنامه توالت رفتن کودک منظم شود و سپس شیاف قطع می شود

– کارکردن با والدین در ارتباط با نا فرمانی کودک یا مشکلات مدیریتی نیز مفید است.

– اعضای خانواده تشویق شوند در طول روز روال منظمی را دنبال کنند

 

بی اختیاری دفع اسهالی

اگر کودک سندرم روده تحریک پذیر یا اسهال دارد . ابتدا اطلاعاتی درباره دستگاه معدی روده ای به والدین می دهیم – به آنها بگویید دستگاه هاضمه پاسخ های خاصی به استرس می دهد.و در عین حال بگویید که هر کودک پاسخ خاصی به استرس می دهد. و هدف درمان آن است که کمک کنیم بدن طوری پاسخ دهد که احتمال اسهال کم شود

• در ابتدا باید با پزشک کودک مشورت شود تا بفهمند آیا داروهای ضد اسهال فایده ای دارد یا نه
• باید بر نقش مهم عادات خوب توالت رفتن خصوصا سر وقت نشستن روی توالت تاکید شود
• باید به والدین گفت اضطراب و استرس در بی اختیاری دفع اسهالی نقش مهمی بازی می کند. کودک  به هر دوی پدر و مادر در تشخیص عوامل استرس آفرین و موثر تر کنار آمدن با آنها نیاز دارد.
• فنون قابل استفاده درمانگر عبارتند از حساسیت زدایی منظم، آرامیدگی آموزی، مایه کوبی در برابر استرس، جرأت آموزی
• والدین باید مشکلات در ارتباط با نافرمانی کودک و فنون اداره کودک را بیاموزند و برطرف کنند
• مداخله محیطی: والدین باید  به جمع آوری داده ها در رابطه با وقایعی  که دوره اسهال را راه می اندازد  بپردازند  و پیامدهای این دوره  نیز مهم است . نکته مهم دیگر پیگیری روال خواب، وغذاخوردن ، ورزش کردن، با حداقل اخلال در بر نامه است
• تغییر پیامدهای رفتار و توالت رفتن اگر چه خوب است ما باید در آموزش والدین روی آ موختن مهارت های مناسب  برای برخورد با اضطراب و استرس تمرکز کنیم.

 

بی اختیاری دفع فریبکارانه

این نوع بی اختیاری معمولا کمیاب است و معمولا محصول ترکیب شدن مشکلات خانوادگی  با مشکلات رفتاری و هیجانی کودک است

• کودک برای دستکاری محیط ، خود را کثیف می کند باید از لحاظ اختلال نافرمانی مقابله ای ارزیابی شود – از خانواده درمانی برای رفع معضلات ارتباطی استفاده می شود.
• به این نوع مشکلات قبل از تمر کز روی مشکلات توالت رفتن کودک رسیدگی می شود
• به والدین در جهت داشتن یک برنامه منظم، مثلا غذا خوردن، ورزش کردن، خوابیدن و اهمیت اوقات کودک و خانواده توصیه و آموزش داده شود. مثلا اولویت های خود را مشخص کنند و کارهای مهم زندگی را در برنامه جای دهند.
• تغییر دادن پیامدهای رفتار

والدین باید آن گروه از مهارتهای مدیریت رفتار را که تقویت کننده عادات خوب توالت رفتن را جایگزین تقویت کننده های عادات نامناسب می کنند را بیاموزند و همچنین والدین باید فرصتی برای کودک فراهم کنند تا بابت موفقیت هایش در مدرسه، روابط خود با دوستانش و امور خانوادگی ، تقویت شود.

 

بی اختیاری ادرار:

بی اختیاری ادرار، از پیدایی بشر تاکنون همراه انسان بوده است ، ولی اولین بار در تاریخ ، در پاپیروس جراحی « ادوین اسمیت » آمده است که مربوط به هفت قرن پیش از میلاد مسیح است. شب ادراری در کودکان یک مشکل قدیمی است که موجب نا امیدی و اضطراب بیماران ، والدین و پزشکان معالج می شود. پزشکان برای کنترل شب ادراری  از روشهای زیادی سود جسته اند. اولین گفتار در زمینه تشخیص کالبدشناسی و عصبی بودن بی اختیاری ادرار در کتاب کودکان کلاسیک «هولتز» در سال 1897 به رشته تحریردر آمده است او روشهای رفتاری را مطرح می کند و معتقد است « در معالجه باید به کودک اطمینان داده شود که شب ادراری مشکل ساده ای است و کافی است که او یک زندگی طبیعی در یک محیط مناسب داشته باشد، از رژیم غذایی معین استفاده کند،از مصرف قهوه، چای و نوشیدنی های دیگر خودداری نماید و از تنبیه جسمانی یا انواع دیگر تنبیه در مورد او پرهیز شود،  زیرا در بسیاری موارد خطر آفرین هستند. اگر دارو هم مصرف می شود باید اولین دارو «بلادونا» باشد.

شب ادراری یک پدیده خوش خیم و امکان بهبود آن به طور خودبخود بسیار زیاد است، لذا در صورتی که تمایل به درمان دارویی وجود دارد، می بایست خطرها و عوارض آن سنجیده شود، و سپس اقدام به درمان دارویی گردد.(الیاس وجرکینز)

در سراسر جهان  والدین وظیفه دارند ، آداب تخلیه را به کودکان آموزش دهند. تعداد گزارش هایی حاکی از یادگیری خود بخودی کودک در کنترل مثانه و ادرار، اندک می باشد. بیشترین داده ها حاکی از این است که این یادگیری روندی تدریجی دارد. هر چند یادگیری آداب تخلیه مناسب روش رایجی است ، اما بیشتر کودکان در سن 2یا3 سالگی کنترل مدفوع و سه تا چهار سالگی کنترل ادرار در شب و بالاخره در نهایت کنترل کنشی ادرار در جریان خواب صورت می گیرد(ا،لری و ویلسون1975).

نا توانی در کنترل ادرار یکی از اختلالهای دفعی است. همچون دیگر رفتار غیر عادی ، این ناتوانی به دلایل زیر با مشکل تعریف مواجه است:

1. متغییر بودن سنی که از نظر رشد، امکان کنترل مثانه فراهم می شود (معیار سنی)
2. تفاوت روشهای آموزشی مورد استفاده جهت کنترل مثانه(معیار آموزشی)
3. عدم توافق درباره تعداد دفعاتی که خیس کردن غیر ارادی، عادی تلقی می شود (معیار فراوانی)

تا به حال علت واضحی برای شب ادراری مشخص نشده است، ولی عوامل متعددی نظیر کاهش ظرفیت مثانه و تأخیر در رشد و تکامل آن، پلی اوری شبانه، اختلالات خواب، مسائل سیکولوژیک، ژنتیک، جنسیت، وضعیت اقتصادی اجتماعی خانواده، بعد خانوار، خواب عمیق، ترشح روزانه غیر طبیعی هورمون آنتی دیورتیک، وجود خرخرشبانه و مشکلات انسدادی تنفسی در خواب و… می تواند در بروز آن دخالت داشته باشد.(کرباسی و همکاران)بی اختیاری ادرار درمیان کودکانی که متعلق به طبقه اجتماعی- اقتصادی پایین تری هستند شایعتر است . ارتباط بی اختیاری ادرار و وضعیت اقتصادی اجتماعی خانواده با افزایش سن کودک مشخص تر می شود. این مسأله به عنوان عواملی همچون تفاوت نگرش نسبت به نظافت، دستیابی به تسهیلات توالت،تمرین های آموزشی و تفاوتهای احتمالی در درجه حرارت خانه. زیرا سرد بودن تمایل به ادرار را افزایش می دهد. بی اختیاری ادرار در تمام درجات هوشی دیده می شود. بندرت به عنوان یک سمپوتوم تنها اتفاق می افتد. مشاهدات بالینی نشان می دهد که این روند با عدم بلوغ کلی بشدت مرتبط است(با رفتارهایی از قبیل نالیدن، کج خلقی، تحریک پذیری، بی قراری، فعالیت زیاد، زودرنجی، لجاجت،خود سری، حساسیت زیاد). این اختلال همچنین با رفتارهای دیگری مانند مکیدن شست، جویدن ناخن، تیک، لکنت زبان ، دزدی، واکنشهای فوبیا در ارتباط است(کانر 1972).

بی اختیاری ادرار در میان کودکانی که دارای سابقه خانوادگی بی اختیاری ادراری هستند فراوانتر است و در پسران دو برابر دختران اتفاق می افتد. همچنین مدارکی وجود دارد که نشان می دهد بی اختیاران در ادرار نسبت به افراد عادی ظرفیت کنشی مثانه ای پایین تری دارند.(استارفیلد،1972).

اکثر مبتلایان به بی اختیاری، در حالت بیهوشی، مثانه ای با ظرفیت تشریحی طبیعی دارند، در حالی که مثانه کنشی کوچک دارند. به این ترتیب کودکان مبتلا در مقایسه با کودکان معمولی با ادرار کمتری در مثانه، احساس دفع ادرار پیدا می کنند و ادرار کمتری در دفعات بیشتری  دفع می کنند(کاپلان و سادوک،1988)

شب ادراری موجب ایجاد مشکلاتی برای کودک و والدین می گردد. والدین با مشاهده ملافه آلوده کودک نا امید شده و احساس می کنند که کودک قادر است ادرار خود را کنترل کند، ولی تنبلتر از آن است که این کار را انجام دهد. کودک نیز به نوبه خود از لباس آغشته به ادرار احساس ناراحتی و شرمساری می کند و از رابطه نامطلوبی که بین او و والدینش ایجاد شده رنج می برد. این مسئله به قدری اهمیت دارد که روشهای درمانی زیادی برای مقابله با آن گزارش شده است که بعد از این از آنها بحث خواهد شد.

به هر حال این امر امکان پذیر است که برخی از موارد بی اختیاری ادراری توسط یک استعداد ارثی ایجاد شده باشد و از طریق عوامل محیطی قابل اصلاح باشد. به نظر می رسد که بیشترین موارد بی اختیاری ادراری در اثر اوضاع محیطی و روانشناختی ایجاد می شود. در ابتدا، بی اختیاری ادراری در اثر روشهای نادرست آموزش آداب تخلیه ایجاد شده است. برای مثال آموزش یا زودتر شروع شده یا دیرتر، و آموزش آداب تخلیه با حالت هیجانی همراه بوده است. آموزشی که قبل از آمادگی رشدی کودک شروع شود، می تواند موقعیتی را برای نا امیدی والدین، عصبانیت و احتمالا طرد کودک فراهم سازد. در همان حال کودک نه تنها این نگرشها و احساسات والدین را درک می کند، بلکه نسبت به آنها با اضطراب ، نا امنی ، بدون اعتماد به نفس و خصومت عکسالعمل نشان می دهد. وجود این روابط نامطلوب بین کودک و والدین که ناشی از این اشتباهات اولیه است، کوششهای بعدی را جهت آموزش آداب تخلیه دشوار می سازد. آموزشی که زود شروع می شود

شب ادراری یکی از رفتارهایی است که علت های جسمی و روانی متعددی دارد. نداشتن امنیت روانی به عنوان مهمترین علت شب ادراری مورد تاکید است. باید دانست که عامل مهم در اکثر موارد شب ادراری، این است که کودک در محدوده تنگ زندگی خود احساس امنیت و آرامش روحی نمی کند و به همین سبب با روحیه ای مضطرب  و پریشان به زندگی ادامه می دهد؛ این اضطراب روحی و احساس نا امنی، نمودهای مختلفی دارد که بی شک شب ادراری یکی از آنهاست. چه، شب ادراری گاه عوارضی همچون هذیان گویی ، ترس و نداشتن اعتماد به نفس به همراه دارد و گاه باعث می گردد که شخص مبتلا، میل شدیدی به تخریب داشته باشد، بسیار عصبانی و خشمگین می شود و خیلی مایل باشد با دیگران دشمنی ورزد، چنانچه در حالتی که قبلا به تفصیل درباره آن صحبت کردیم، مشاهده شد. البته در بسیاری از موارد، تشخیص علل شب ادراری کار آسانی نیست.

از مهمترین علل شب ادراری این است که کودک از نظر روحی یا از جهت نیازی که به پناه بردن به مادر دارد، بیشتر به او تکیه کرده و در کارها بر او اعتماد می کند. در بسیاری از موارد شب ادراری مشاهده می کنیم که کودک وابستگی زیادی به مادر خود دارد . این مادر است که به او غذا می دهد، لباسش را می پوشاند و تمام کارهای او را انجام می دهد. شب ادراری در این گونه موارد گاه حیله ای است که کودک به طور ناخود آگاه به کار می گیرد. تا به شوق درونی خود نسبت به عادت همیشگی اش ( یعنی  وابستگی زیاد به مادر) پاسخ مثبت دهد.

همچنین در مواردی که پدر نسبت به کودک به گونه ای خشن رفتار کرده و به او سخت می گیرد، کودک احساس نیاز بیشتری برای پناه بردن به مادر دارد، لذا شب ادراری کودک گاه بدان جهت است که می خواهد خود را بیشتر به مادر نزدیک سازد. کودک وقتی که بزرگ می شود این امتیاز یعنی توجه زیاد مادر را از دست می دهد، در حالی که او تحمل از دست دادن آن را ندارد و رفتار بازگشت از خود نشان می دهد. از تمامی آنچه مطرح شد به روشنی در می یابیم که مسئله از بین بردن وابستگی کودک به مادر خود، در تمام امور مربوط به او، تا چه اندازه ارزش داشته و مفید است ، زیرا که شب ادراری  و بعضی دیگر امراض روحی ریشه در همین اعتماد کودک به مادر دارد. بی اختیاری ادرار کودک در بسیاری از حالات، یک نوع مکانیسم دفاعی است که به آن بازگشت می گویند یعنی کودک ناخودآگاه به دوران طفولیت خود که از توجه و محبت مادر بسیار برخوردار بوده است رجوع می کند. و از طرفی عدم محبت مادر و محروم بودن او نیز می تواند این اختلال را به همراه داشته باشد.

 

مواردی که شب ادراری به همراه دارد:

بی اختیاری ادرار در هنگام خواب مسائلی به همراه دارد که برخی نتیجه خود شب ادراری و برخی دیگر نتیجه علل و عواملی است که شب ادراری را باعث می گردند. و شاید بارزترین این موارد همان نتایج قابل لمس شب ادراری باشد، مانند آلوده کردن بستر خواب و هوا. نوع دیگر :  مسائل روانی است که نتیجه کمبود یا احساس نداشتن امنیت و آرامش روحی در شخص است. همچون : هذیان گویی، عصبیت، استمناء و… است. و یا امیالی تلافی جویانه مانند دشمنی، تخریب، تمایل به انتقام،  زیاد انتقاد کردن ، زود عصبانی شدن و…. در بسیاری از موارد، شب ادراری اموری از قبیل پریشانی خواب، دیدن خوابهای وحشتناک و وضعیت نابهنجار حالت عصبی را به دنبال دارد. البته این خوابها از نتایج شب ادراری است نه علت آن.

انواع شخصیت در حالات مختلف شب ادراری اثر گذار است. به استثنا عقب ماندگی ذهنی و مواردی از قبیل آن می توان از لحاظ شخصیت مبتلایان را به دو دسته تقسیم کرد.

1. دسته ای که حالت آنها عصبی و همراه با هیجان و فعالیت بسیار است.
2. دسته دیگری که گوشه گیر بوده و شادی و نشاط کمی دارند.

اصولا افرادی که در دسته دوم قرار دارند کسانی هستند که خواب خیلی سنگینی دارند و غالبا به این دلیل بی اختیاری ادرار دارند. که احساسی از پر شدن مثانه خود ندارند. اما دسته اول شامل کسانی است که عامل اصلی و اساسی در شب ادراری آنان اضطراب  روحی و پریشانی است.

مشاهدات بسیار نشان داده که با موفقیت در درمان شب ادراری بسیاری از نتایج و پیامدهای شب ادراری نیز از بین می رود، زیرا آنچه درمان می شود تنها شب ادراری نیست ، بلکه شرایط محیطی که کودک در آن زندگی می کند را نیز شامل می شود. محیطی که در آن کودک مسائل و مشکلات زیادی را تجربه می کند و احساس نا امنی کرده و آرامش روحی ندارد نیاز به  تغییر دارد.

همانطور که قبلا نیز ذکر شد در درمان شب ادراری قبل از هر چیز باید به  سلامت جسمی کودک تاکید کرد و مطمئن شویم که کودک به هیچ نوع بیماری (که عامل فعال و یا کمک کننده برای بیماری شب ادراری باشد) مبتلا نیست. به همین دلیل معاینه وضعیت عمومی جسم و همچنین وضعیت اسفنکترها و آزمایش خون ، مدفوع، ادرار ضروری است.

بعد از مطمئن شدن از سلامت جسمی کودک ، باید وضعیت محیطی را که کودک در آن زندگی می کند را بهبود بخشیم. اگر بین پدر و مادر مشکلی وجود دارد در این میان ضروری است تا حل شود. تا بتوانند با کودک نیز رفتار مناسبی داشته باشند. همچنین باید به وجود  بیماری های  احتمالی مثل عقب ماندگی و… نیز توجه داشته باشیم.

عموما والدین هنگام مواجه شدن با بی اختیاری ادرار کودک رفتارهای اشتباهی مرتکب می شوند. بسیاری از این خطا ها باعث تداوم این اختلال می شود.  گاهی اطرافیان مشکل را به صورت اغراق آمیز بزرگ می کنند .  و گاهی نیز مشکل را طبیعی قلمداد کرده و هر کوششی برای درمان را بی فایده می دانند. گاهی پدر و مادر به تشابه شب ادراری کودک به شب ادراری یکی از نزدیکان آن اشاره می کنند تا ارثی بودن این بیماری را ثابت و تلاش برای بهبود آن بی فایده تلقی شود.

گاهی نیز والدین مساله را تنها یک بیماری جسمی می دانند و درمان روانی کودک را رها می کنند. گاهی نیز از درمان بیماری های جسمی با تمام اهمیتی که دارد غفلت می کنند. زیرا ممکن است  مشکل در التهاب و ورم در مجاری ادرا یا مواردی از این قبیل باشد.

از دیگر اشتباهات والدین آن است که فکر کنند کودک بعد از این که کاملا بزرگ شد و رشد کرد خود می تواند با این مشکل مبارزه کند، با همین بهانه خود را راحت کرده و از هر گونه کوششی برای کمک به کودک ، جهت مبارزه با مشکل دریغ می کنند.

– باید کاملا هشیار بود که کودک را به خاطر شب ادراریش هرگز خوار و کوچک نکنیم ، باید از تنبیه بدنی ، توبیخ کردن، رفتار خشم آلود، عیب جویی، کار او را ننگ دانستن و او را درمانده به حساب آوردن جدا اجتناب کنیم. باید با او با مهربانی توام با راهنمایی و به صورت عادی با او رفتار کنیم، ولی از زیاده روی در این مورد پرهیز کنیم. زیاده روی در توجه به احساسات کودک، در ذهن او چنان القاء می کند که مشکلش خیلی بزرگ و مهم بوده ، و مبارزه غلبه برآن بسیار دشوار است.

• اصل و اساس درمان بی اختیاری ادرار این است که نظم و برنامه صحیح را به زندگی کودک برگردانیم تا علل اضطراب و پریشانی از بین برود.

بی اختیاری ادرار کارکردی یکی از شایع ترین موارد ارجاع  به کلینیک های  کودکان را تشکیل می دهد. در برخورد با این کودکان حداقل سن لازم برای عنوان کردن تشخیص، ارتباط با صرع و مراحل خواب، تشخیص افتراقی با ضایعات عضوی مولد علایم مشابه و اختلالات روانی شایع همراه با آن از نکات مورد توجه در رابطه  با این اختلال عنوان شده است. شیوع  بی اختیاری ادرار کارکردی در پسرها بیش از دختران  و نسبت آن تقریبا چهار به یک است. موارد بی اختیاری ادرار اولیه بیش از موارد بی اختیاری ادرار ثانویه بوده است. میزان وجود صرع همراه با این اختلال بسیار ناچیز است. میزان موارد گزارش شده در خانواده های شلوغ و پر جمعیت بالاتر از خانواده های کم جمعیت است.

بی اختیاری ادرار کارکردی یکی از شایعترین اختلالاتی است که به کلینیک های روانپزشکی ارجاع داده می شوند. همچنین روش های درمانی و دیدگاههای گوناگون بررسی آن همواره مورد بحث و اختلاف نظر بوده است.

1. در چه سنی باید این مسئله را نابهنجار دانست.
2. ارتباط آن با صرع و مراحل خواب چگونه است.
3. در بررسی آن تا چه میزان باید به ضایعات ارگانیک دستگاه ادراری توجه نمود.
4. اختلالات روانی شایع همراه آن کدامها می باشند.

زمانی بی اختیاری ادرار اولیه تلقی می گردد که پیش از آن یک تارخچه دست کم یکساله کنترل ادرار موجود نباشد و در غیر آن صورت ثانویه گفته می شود(ای.پی.ای،1994؛ کلب،کیت،برودیو،1982؛گلیس،کاگان،1990)

در چهار پنجم موارد بی اختیاری ادرار اولیه است ، شیوع آن در پسرها دو برابر دخترها بوده و نوع شبانه آن فراوانتر است و در این نوع معمولا هیچگونه ضایعه فیزیکی سیستم اعصاب یا ادراری تناسلی کشف نمی گردد. بهرحال بی اختیاری ادرار (شب ادراری) در پسران طبقات اقتصادی-اجتماعی پایین و فرزندان اول شایعتر بوده و گرایش خانوادگی نسبتا مهمی در مورد آن ملاحظه می گردد.(کلب،کیت،برودیو،1982)

ارتباط بی اختیاری ادرار با صرع و مراحل خواب:

در این مورد عقاید بسیار متناقضی ابراز گردیده است:

ریتو معتقد است با تهیه EEG از مبتلایان می توان انواع شب ادراری را افتراق نمود و حتی وی تقسیم بندی خود را بر اساس داشتن یا نداشتن سابقه خانوادگی شب ادراری، اختلالات نورتیک و مسایل رفتاری و غیره پایه گذاری می کند. به اعتقاد کاپلان این نظریه که بی اختیاری ادرار طی مرحله 4-2 خواب رخ می دهد فرضی است و به نظر نمی رسد بی اختیاری ادرار هیچ گونه ارتباطی با مرحله خاصی از خواب داشته باشد. و مبتلایان به بی اختیاری ادرار که دچار اختلال رفتاری نیز هستند، الگوی خوابی متفاوت با سایر مبتلایان به این اختلال ندارند.

پارکر، سادوک و برخی از پژوهشگران دیگر اعتقاد دارند که این مسئله هیچ گونه ارتباطی با صرع ندارد.

– براساس یک نظریه بی اختیاری ادرار می تواند در عبور از هر مرحله خواب به مرحله دیگر رخ دهد.(به نقل از هاتاوی،1991)

– عقیده دیگر حاکی از آن است که در اول مرحله (رم ) و مراحل 3و4 خواب( نان رم)، بسیار شایع تر است. در جریان آن افزایش تحرکات بدنی و افزایش تونوس عضلانی و تاکیکاردی و تاکی پنه و در مردها نعوظ دیده شده و ادرار کردن در عبور به مرحله آرام یعنی 1و2 خواب رخ می دهد.

در کودکان بزرگتر و نوجوانها شب ادراری پس از گذار از مرحله 1و2 خواب بیش از مرحله 3و4 خواب دیده می شود.

مسائل روانی شایع همراه بی اختیاری ادرار:

اگر چه اختلالات روانی در کودکان مبتلا به بی اختیاری ادرار بیشتر دیده می شود(بخصوص در دختران و بالاتر از 9ساله ها) ولی رویهم رفته سه/چهارم، تا چهار/پنجم، آنان از نظر روانی در گستره بهنجار قرار دارند(ضیایی،1990).

به هر حال مسایل روانی دخیل در نوع  بی اختیاری  ادرار در روز از جمله گرایش های منفی گرایانه و اضطرابهای مزمن و اختلالات شخصیتی از نوع اضطرابی می باشد و در نوع شبانه نیز تأخیرهای مربوط  به رشد و اختلالات نورتیک و تنشی قابل ذکرند.

– توجه به ضایعات عضوی بخصوص در دستگاه ادراری:

چون تظاهرات بسیاری از اختلالات بصورت بی اختیاری ادرار می باشد برخی از پژوهشگران عقیده دارند که در این بررسی درمانگر باید فهرست مفصل بسیاری از این بیماریها را در جهت تشخیص افتراقی در نظر داشته باشد. که از آن جمله اند

الف) واکنشهای دارویی مانند تیوریدازین، کلرپرومازین، هالوپریدول و فلوفنازین.

ب) مشکلات عصبی مثانه

پ)صرع، که تاکنون حملات آن فقط در خواب رخ داده و خروج ادرار در ضمن حمله صرع با بی اختیاری ادرار اشتباه می گردد.

ت) اختلالات خواب مانند خواب گردی که در ضمن آن کودک کوشش در ادرار کردن دارد.

ج) بیماری قند که ظهور ناگهانی بی اختیاری ادرار از نشانه های شایع آن است.

ح)تومور نخاع، گر چه در کودکان نادر است.

خ) سایر علل مانند وجود اجسام خارجی در مجاری ادرار، آماس مهبل، عقب ماندگی ذهنی، نارسایی مزمن دستگاه ادراری، انگلهای روده ای.

از سوی دیگر چون بی اختیاری ادرار اولیه شایعتر بوده کمتر امکان دارد که به علت یک ضایعه عضوی به وجود آمده باشد، در شب ادراری بدون بی اختیاری روزانه، قطره قطره آمدن ادرار، تکرر ادرار ، احساس سوزش همراه با خروج ادرار که آزمایش ادرار طبیعی باشد هیچگونه اقدام تشخیصی دیگری لازم نیست(بهرمن، واگان،1992). لازم به ذکر است در نوع شبانه نیز تأخیرهای مربوط به رشد و اختلالات نورتیک و تنشی قابل ذکرند. مسائل روانی دخیل در نوع بی اختیاری ادرار در روز از جمله گرایش های منفی گرایانه و اضطرابهای مزمن و اختلالات شخصیتی از نوع اضطرابی می باشد.

بررسی کامل کلیه مبتلایان از نظر معاینه بدنی توصیه شده، به ویژه در مورد مبتلایان به بی اختیاری ادرار ثانویه، خصوصا در دختران، این معاینه با توجه به دستگاه ادراری- تناسلی آنها باید با دقت بیشتری اعمال گردد.

دیدگاه منفی کودک از خود و کاهش اتکاء به نفس در کودک و نظرات اغراق آمیز و خشونت آمیز والدین در بسیاری موارد به چشم می خورد.

تهیه EEG، قدمی اساسی و نکته ای قابل توصیه در بررسی معمول مبتلایان نمی باشد.(جلیلی بهروز)

در مطالعات فیشر 52 درصد موارد یک یا چند تن از اعضای خانواده  نیز مبتلا به این ناراحتی بوده اند و 80 درصد موارد پدر و مادر دست کم مبتلا به یکی از ناراحتی های عصبی- روانی بوده اند. در خانواده بعضی از مبتلایان به شب ادراری، پدر و مادر در دوران کودکی عدم کنترل ادرار داشته اند لذا پیش بینی می شود که این افراد تاخیر رشد اعصاب مثانه را به ارث می برند.   فراری این امر را ناشی از اثر ژن مغلوب می داند. ولی به طور کلی به نظر می رسد مسئله ارثی بودن عامل اصلی نباشد.

شب ادراری با حجم زیاد ادرار ممکن است در نارسائی قلب، نارسائی کلیه ، حرکات مایعات بدن به هر علت دیابت، هیپر الدو سترونیسم  با نوشیدن مایعات زیاد در آخر شب رخ دهد.

 

درمان شب ادراری

نخستین گام اطمینان حاصل کردن از این موضوع است که شب ادراری کنشی است نه به علل جسمی.

سپس میزان ناراحتی حاصل از شب ادراری را باید در کودک ارزیابی نمود. همچنین ارزیابی نظر والدین و خواهران و برادران کودک مبتلا نیز ضروری است.

همچنین لازم است در ادامه ارزیابی، جنس کودک ، تعداد شبهایی که در طول هفته خود را خیس می کند و همچنین سن کودک مورد بررسی قرار گیرد

لازم است کودک را در طول ارزیابی و درمان مانند اطفال عادی بدانیم و با او همدلی نمائیم تا با کاهش اضطراب و نگرانی در او به نتیجه اصلاح رفتار برسیم.

ضمنا موارد ذیل را نیز در مورد او رعایت نمائید.

1. درک و فهم کودک و شناخت نیازهای او
2. پرهیز از توبیخ و تنبیه کودک
3. فهماندن این مطلب به کودک که عدم کنترل ادرار یک شرارت و یا بزهکاری نیست وبلکه نوعی مشکل و بیماری می تواند باشد.

4.تشویق کودک به بیان بدون ترس مشکلات خود

5. کمک به والدین برای درک اشکالات کودک
6. بیدار کردن کودک در اوقات معین شب جهت تخلیه مثانه
7. دادن مایعات به مقدار کم به کودک مخصوصا دو سه ساعت پیش از خوابیدن
8. استفاده از داروهایی مانند آمفتامین برای ایجاد خواب سبکتر
9. تجویز افدرینEphedrine و بلادن Belladon به سبب انبساط مثانه، باعث بیداری کودک می شود.
10. روان درمانی به صورت رفتار درمانی و ایجاد بازتاب شرطی

11.مصرف داروهای ضد افسردگی Antideperssion و ضد اضطراب Antianxiety برای تنظیم دستگاه عصبی مرکزی

12. کودک در طول روز تا ظهر آب زیاد بخورد و بعد از آن تا غروب مصرف آب خوردن را کمتر کرده و از غروب دیگر آب و مایعات نخورد.
13. آموزش والدین برای ایجاد عادت در کودک

 

روشهای عمده درمان شب ادراری

الف) تزریق هورمون

ب) هیپنوتیزم

ج) روان درمانی

د) رفتار درمانی ( شرطی کردن مستقیم) و آموزش مثانه

ه) دارو درمانی

الف- تزریق هورمون

دربررسی علل شب ادراری، اختلال در ترشح هورمون وازوپرسین می تواند منجر به پیدایش شب ادراری شود، براساس این نظریه بایستی فرد مبتلا از نظر مقدار ترشح هورمون مورد ارزیابی کلینیکی قرار گیرد و پس از روشن شدن علت هورمونیک بودن شب ادراری اقدام به درمان کند.

ب) هیپنوتیزم: یکی از شیوه های درمانی هیپنوتیزم تراپی است که طی جلسه درمان، کودک را به خواب مصنوعی برده و با ایجاد تلقین در او عوض کردن جای مشکل، مسئله  شب ادراری وی را برطرف می نمایند. به نظر می رسد با توجه به تجارب بدست آمده کاربرد این روش مخصوصا در ارتباط با کودکان کم سن و سال فایده چندانی نداشته باشد.

ج) روان درمانی

در روان درمانی یک اصل اساسی مدنظر درمانگر باید قرار گیرد و آن اینکه هدف از درمان را معطوف به کاهش هیجان کودک نماید و با همدلی کردن او را تشویق کرده که مشکلات خود را بیان دارد و بر اساس محورهای مشکل ساز با درمان فردی یا گروهی و روان درمانی خانوادگی به درمان مشکل کودک بپردازد. براساس الگوی روان پویا و یا الگوی علامتی ، با کودک مبتلا به اختلال در کنترل  ادرار به روان درمانی در جهت بهبود سازگاری عمومیش احتیاج دارد. بدین معنی که لازم است درمان اختلال به صورت اختلالی در تمام شخصیت کودک انجام شود. بنابراین نخست، درمان باید در جهت فرد هدایت شود و سپس در جهت اختلال در کنترل ادرار.

روش مداخله ای روان درمانی اجتماعی شامل تشویق بیمار به مکالمه و صحبت در مورد مسئله اش، دادن آزادی در ابراز احساس و عدم کفایت در اجرای وظایف و تکالیفش می باشد.

به هر حال هر نوع روش مداخلاتی مورد استفاده قرار گیرد، کودک احتیاج به حمایت قابل ملاحظه ای توام با خواستها و انتظارات محکم و قاطع از او دارد به منظور اینکه بتواند شبها در کنترل مثانه خود مهارت پیدا کند.

د- رفتار درمانی(شرطی کردن مستقیم)

به جهت اهمیت این شیوه درمان در عدم کنترل ادرار آن را از مجموعه روان درمانی جدا نموده ایم. اولین وسیله کاربردی شرطی کردن برای اختلال در کنترل ادرار به وسیله ماورر Mowrer&Mowrer در سال 1938 در دانشگاه ییل پدید آمد. دستگاه ماور از یک تکه حساس نسبت به ادرار متصل به یک زنگ تشکیل می شود. زمانی که کودک شروع به ادرار کردن می کند، زنگ در داخل یک جعبه اخبار کنار تخت به صدا در می آید. زنگ اخبار را کودک باید با دست خاموش کند و پس از آن جهت تکمیل تخلیه به توالت برود. اکثر از پدر و مادر خواسته می شود برای اطمینان از اینکه کودک در توالت بیدار است. او را وادار به شستن صورتش نمایند. کودک سپس به اتاق برگشته و ملحفه تشک را عوض می کند، زنگ اخبار را از نو آماده می کند و به رختخواب می رود. جدولی روزانه برای نمایش پیشرفت کودک تهیه می شود، و هر روز که کودک خشک است . ستاره ای طلایی در آن گذاشته می شود. معمولا چهار الی هشت هفته طول می کشد تا کودک بتواند به مدت دو هفته متوالی خود را خشک نگهدارد در صورت عود اختلال  در کنترل ادرار شبانه دستگاه تشک و زنگوله مجددا به کودک داده می شود تا بتواند دوباره به مدت دو هفته متوالی خود را خشک نگه دارد. بالاخره کودک به این توانایی می رسد که تمام شب را بخوابد بدون این که ادرار کند. بیدار شدن قبل از دفع ادرار را می توان به شرطی شدن کلاسیک ربط داد.

 

آموزش مثانه

در یک روش قابل استفاده برای جایگزینی درمان زنگوله و تشکچه در اختلال کنترل ادرار، آموزش مستقیم مثانه است. این عقیده که با واداشتن کودک به تمرینات خاص برای آموزش مثانه می توان خیس کردن رختخواب را درمان کرد به سال 1885 بوسیله ستین Stien  ابراز شد. مولنر Mulner در سال 1960 از مبتلایان به اختلال در کنترل ادرار می خواست که بعد از نوشیدن مقدار معینی آب به تمرین نگهداری ادرار بپردازند و بدین طریق این اختلال را به طور موفق آمیزی درمان نمود هدف این درمان افزایش ظرفیت مثانه است که به نظر مولنر علت اصلی اختلال در کنترل ادرار است.

ستارفیلدStarfild در سال 1973، نتایج یک بررسی حاصل کار را در مورد آموزش مستقیم مثانه که از هفت مرحله اولیه تشکیل می شد گزارش نمود. این مراحل به شرح زیر می باشد.

1. کودک تمرین می کند روزی یک بار قبل از آنکه به توالت برود، تا آنجا امکان دارد، ادرار خود را نگه دارد. در روزهای مدرسه ، بهترین زمان برای این کار پس از بازگشت کودک از مدرسه است.
2. در حالی که کودک ادرار خود را نگه می دارد، مقدار زیادی آب ،شیر یا آب میوه می نوشد، این عمل به باز شدن مثانه کمک می کند.
3. پس از آنکه کودک ادرار خود را در حد امکان نگاه داشت، دریک ظرف مدرج ادرار می کند. بدین ترتیب می توان میزان پیشرفتش را در درمان ثبت نمود.
4. کودک مقدار ادرار خود را که در طی روز در ظرف مدرج جمع شده است در یک تقویم یادداشت می کند. همچنین هر روز صبح در تقویم یادداشت می کند رختخوابش در آن روز خشک بوده است یا خیس.
5. از آنجا که نگه داشتن ادرار برای کودک مشکل است، والدین باید زمانی که به نگاه داشتن ادرار مشغول است، با بازی کردن با او سر گرمش کنند.
6. بعد از آنکه کودک ظرفیت مثانه اش را افزایش داد، والدین در تمرین آغاز و توقف جریان ادرار ، کودک را سر پرستی می کنند، این عمل در کنترل مثانه به وی کمک می کند.
7. بالاخره کودک شخصا چندین بار در روز به تمرین، توقف و نگاهداری جریان ادرارش می پردازد.

ستارفیلد در عین حالیکه با شیوه هفت مرحله ای توانسته است کنترل مثانه در کودک مبتلا ایجاد کند و به اتساع مثانه وی کمک کند ولیکن برای ایجاد تقویت و تعمیم این رفتار مشخص نکرده که باید چه کاری را انجام داد. توصیه می شود برای تقویت این رفتار به موارد زیر نیز توجه شود.

1.در صورت شکست در اجرای طرح، کودک را سرزنش نکنید بلکه با گفته های محبت آمیز در او القاء  کنیم که اگر مراحل را به دقت انجام دهد حتما موفق خواهد شد.

2. برای ایجاد این رفتار (نگهداری ادرار در مثانه) بهتر است که در شروع، زمان نگهداری را خیلی کوتاه درنظر گرفته و سپس بعد از هر چند روز یکبار به ازدیاد فاصله بپردازیم.
3. نیازمندی های کودک را تشخیص داده و با طبقه بندی آنها جهت تشویق کودک به ادامه کار آنها را برآورده نمائیم.
4. در مراحل اولیه مخصوصا از تنبیه رفتار پرهیز کنیم و بیشتر به همدلی با کودک و تشویق او به انجام موارد بپردازیم.

ه) دارودرمانی

هالگند و پارک کلوانین Hagland & Park Klvanin  معلوم کردند که در کودکانی که با ایمی پرامین Imepramin درمان شده بودند ظرفیت مثانه افزایش یافته و انقباض های غیر ارادی آن از بین  رفته است، این یافته ها مبین آن است که  درون ده عصبی مسئول انقباض یا بهم آمدن مثانه به وسیله ایمی پرامین کاملا روشن نیست، پوسن و دیتمن posen & Ditman به سال 1965 بدین نتیجه رسیدند که هشت هفته درمان با ایمی پرامین بر پلاسیبو در کاهش فراوانی شبهای اختلال در کنترل ادرار رجحان دارد.

 

توصیه ها

1. کودک غذای شب مخصوصا مایعات را غروب میل کند.
2. شب هنگام، مایعات ( آب و چای ودیگر نوشیدنی ها ) را نیاشامد.
3. ساعت 9:30 شب و قبل از خوابیدن حتما به توالت برود.
4. در صورتی که کودک زودتر از موقع خواب خوابیده، والدین هنگام خواب جهت رفتن به توالت حتما او را بیدار کنند.
5. ساعتی برای کودک تهیه و کوک شود تا با صدای زنگ وی کودک بیدار شده و به دستشویی برود.
6. تقویمی تهیه گردد که شبهای خشک و شبهای خیس بستر کودک در آن یادداشت گردد.
7. جای کودک جدا از بستر دیگران گذاشته شود تا قابل دسترسی و انجام اقدامات تعیین شده باشد.
8. کودک از خوابیدن در فضای تاریک و سرد و دور از توالت و خانواده ، بر حذر داشته شود.
9. موقع رفتن کودک به دستشوئی یکی از والدین او را همراهی کند تا دچار ترس نگردد.
10. براساس نتیجه جلسه مصاحبه کودک مورد سرزنش قرار نگرفته و او را عصبانی نکنند تا موجب ادامه شب ادراری در وی نشود.

11.والدین متوجه موقعیت کودک بوده و با سرزنش و ناسزا بر هیجان و اضطراب او نیفزایند که موجب تشدید شب ادراری و احتمالا همراه شدن اختلالات دیگر مثل ناخن جویدن و تیک و لکنت زبان نگردد.

12. به کودک اجازه دهید تمایلات و احساسات خود را آزادانه بیان کند.

13.مهمتر از همه در صورت عدم موفقیت در کلیه شیوه های انجام شده در درمان شب ادراری بایستی یک مصاحبه واقعنگر و پیگیر با والدین و کودک انجام گیرد تا مشخص شود که مراحل انجام و پیگیری درمان چگونه توسط والدین و کودک بعمل می آید.

 

 عوامل محیطی شب ادراری:

همچنانکه برای علل شب ادراری و روز ادراری عوامل فیزیولوژیکی و عوامل اجتماعی مطرح است. عوامل محیطی نیز می تواند در بروز پدیده شب ادراری موثر بوده و باعث شود که کودک پس از یک دوره خشک،  باعث تر کردن لباس و جا شود. در مطالعات گودمن و میچلز Goodman &Micheals  ارتباط زیادی بین عدم کنترل ادرار و مکیدن شست ، جویدن ناخن، لکنت زبان و خشم و غیظ کودکانه مشاهده شده است. به علاوه در همین تحقیق بین عدم کنترل  ادرار کودکان و بزهکاری نوجوانان و افراد بالغ ارتباط نزدیکی دیده شده است.

همچنین بسیاری از متخصصان در بررسی تاریخچه زندگی مردان بزهکار به موارد فراوانی از عدم کنترل ادرار در دوران کودکی اشاره کرده اند. در واقع ارتباط بین بزهکاری و شب ادراری حاکی از:

1. آشفتگی محیط خانه: ناامنی و اختلالات روانی کودک ناشی از آشفتگی محیط خانه بوده و در حقیقت منشاء و ریشه اصلی هر دو یکی است.
2. شب ادراری ناشی از تغییر محیط عاطفی کودک (رفتن به مهد کودک و مدرسه): کودکی که با رفتن به مهدکودک یا مدرسه دچار اضطراب جدائی از مادر می گردد و نمی تواند در محیط جدید سازش پیدا کند با از دست دادن موقعیت دائمی « نزد مادر بودن» ممکن است دچار روز ادراری و شب ادراری و احتمالا کابوس شبانه نیز همراه می باشد.
3. تغییر مهارت اجتماعی(مهاجرت): از جمله ویژگی های انسان، تعلقات او می باشد. انسان دوست دارد که چیزهایی را دوست بدارد و از طرفی به دیگران احترام می گذارد و انتظار دارد که دوست داشته شود. تعویض منزل یا شهر و… برای افراد مختلف واکنش های متفاوتی را به همراه دارد و برای کودکان به صورت یک مصیبت جلوه می کند. چرا که کودک مجبور است برای انطباق یافتن با محیط جدید و فراموش کردن خاطرات محیط قبلی به کنش معقول بپردازد و اضطراب ایجاد ارتباطات تازه با دیگران ممکن است در وی ایجاد فشار کند و او یک واکنش برگشت به گذشته پرداخته و دچار شب ادراری شود.
4. اشتیاق فراوان کودک به بازی و عدم علاقه به قطع بازی برای دفع ادرار (روز ادراری): چنین کودکانی با فعالیت زیاد و عدم توجه  و دقت در مقدار حجم مثانه در حین بازی به خود ادراری می پردازند. البته یک نوع دیگر خود ادراری مربوط به بازی هم ، در ارتباط با خنده زیاد و یا قلقلک زیاد پیش می آید که عواقب ناراحت کننده ای برای کودک و نوجوان دارد.
5. عدم وجود تسهیلات کافی دفع ادرار (نداشتن توالت): در بعضی مناطق روستایی هر واحد مسکونی توالت اختصاصی نداشته و از توالت عمومی روستا استفاده می گردد. همین باعث می شود که کودک دچار خود ادراری و مخصوصا شب ادراری گردد. که البته خود چنین توالتهایی محل شیوع انواع بیماری های انگلی بوده و از نظر تربیتی نیز دارای مشکلاتی می باشد.
6. دور بودن توالت از محل زندگی و خواب کودک: کودک توانایی استفاده از توالتهای غیر مجاور محیط مسکونی مخصوصا در هنگام شب را ندارد و وقتی هم که در نیمه شب خواسته باشد از توالت استفاده کند . دوست دارد از نظر امنیت روانی توالت قابل دسترس و در نزدیکی  والدین باشد. بنابراین توالتهای در حیاط خلوت یا دور از ساختمان منزل نیز بچه را به شب ادراری مبتلا می کند.
7. تاریک بودن توالت در هنگام شب و عدم دسترسی به کلید چراغ: توالت در دسترس کودکان باید غیر مخروبه باشد و به اندازه لازم از روشنایی برخوردار باشد. تاریکی توالت و عدم دسترسی کودک به کلید برق همراه با صدای جیرجیرک ها از لای درز آجرها و چکه کردن آب بر روی بدن کودک می تواند زمینه شب ادراری رابرای او مهیا سازد.
8. سرد بودن کودک و امتناع از رفتن به توالت: گاهی  شب ادراری کودک هیچ منشا هیجانی هم ندارد. بلکه کودک دربستر خویش لمیده و احساس می کند اگر از جایش برخیزد سردش می شود و به همین دلیل از رفتن به توالت امتناع می ورزد و در نتیجه در دوره خواب بعدی دچار شب ادراری می گردد.
9. وضعیت نامطلوب فیزیکی توالت و ترس کودک از سقوط در آن: گاهی ساختمان توالت  و مخصوصا نشستگاه آن جوری هست که احتمال سقوط افراد در چاله توالت می رود و بدین جهت کودکان نا توان به دلیل نگرانی از سقوط، به توالت نمی روند و در نتیجه پر شدن مثانه و فشار و ناراحتی ناشی از آن کودک خود را خیس می کند.
10.  تغییر موقتی محیط کودک (مسافرت، مهمانی): جابجایی محل خواب موجب شب ادراری می گردد، کودک در حین مسافرت یا مهمانی احساس شرم کرده و نمی تواند از بزرگترها کمک بگیرد، تا خود را به توالت برساند. به همین خاطر منجر به خیس کردن لباس زیر و شب ادراری و حتی روز ادراری می شود. بعضی از اطفال با عوض شدن بستر خواب نیز دچار شب ادراری می گردند.
11. شکست تحصیلی کودک: شکست موجب احساس بی ارزشی در دانش آموز گشته و او بدون توجه به خود و موقعیت اجتماعی خویش به شب ادراری می پردازد که از دیدگاه عده ای از روانشناسان او در حقیقت با این کار ضمن این که از دیگران انتقام می گیرد، از طرفی هم به بی ارزشی خود می افزاید و بدینوسیله به دیگران نسبت به وضعیت خویش اعتراض می کند. کودک با طرد شدن از طرف دیگران در عالم درون خود سیر می کند . که این وضع برای او و دیگران خطرناک می باشد.

1. 1. بیماری مادر و بستری شدن او

از جمله عواملی که موجب شب ادراری همراه با ناخن جویدن و اضطراب شدید در کودک می شود، بستری شدن طولانی مدت  مادر در منزل یا بیمارستان است . که همراه با عدم توجه عاطفی به کودک می باشد. و کودک با درک این مطلب و بازگشت به دوران کودکی دچار مشکل عدم کنترل ادرار می گردد.

2. غیبت پدر و مادر حتی به علت مسافرت و طرد شدن کودک

وجود والدین در منزل برای کودک امنیت روانی بوجود می آورد و غیبت آنان و یا هر کدام از آنها می تواند در کودک اضطراب و نگرانی ایجاد کند و این حالت ممکن است موجب شب ادراری در او شود

3.مرگ والدین

برخی از محققین پس از محققین پس از فروید، بر نقش پدر در کنار مادر (یا از طریق مادر) در سالهای اولیه تأکید کرده اند، اما از نظر آنان ، پدر علاوه بر نقش معمولی خود یعنی حمایت از مادر، نقش ویژه ای نیز به عهده دارد که عبارت است ازتکوین پایه های اساسی بخشی از شخصیت کودک که متوجه به واقعیت است(EGO) ، زیرا هر گاه کودک از مادر جدا می ماند، احساس اضطراب شدید می کند و پدر این اضطراب شدید را کاهش می دهد . بدون آنکه این کار را همچون مادر از طریق ارضای لذت ایجاد کند.

مسئله مرگ یکی از والدین، زمینه ای از دو سوگرایی عاطفی برای کودکان بوجود می آورد زیرا فردی از والدین که وفات یافته ، به صورت تخیلی به عنوان موجودی کامل و عاری از نقص در نظر گرفته می شود، ولی آنکه باقی مانده به عنوان موجودی ناقص و بد لحاظ می شود، اما به هر حال او تنها کسی است که کودک می تواند با پناه جستن به او خود را تسلی دهد.

کودک با چنین تصوری در دنیای خیالی که دنیای آزاد و بدون مداخله بزرگترها می باشد بسر می برد و به افسردگی دچار گشته و به احتمال زیاد مشکل شب ادراری پیدا می کند. شب ادراری در کودکان پرورشگاهی محروم از محبت والدین نیز دیده می شود.

4. حمایت زیاد مادر

افراط و تفریط در محبت، نسبت به کودک، شغل مادر، نگرش مادر به کودک، پایگاه اجتماعی – فرهنگی مادر نیز می تواند باعث احساس کمبود عاطفی شود. از دست دادن محبت مادر کودک را به شب ادراری مبتلا کند.

5.بستری شدن کودک در بیمارستان

کودکی که در بیمارستان بستری می شود، مورد محبت والدین قرار می گیرد .  پس از طی شدن  دوران بستری باید با  واقعیت زندگی کند و چون محبت های  دوره درمان را از دست داده ممکن است دچار شب ادراری شود.

6. کودک ترسو،خجالتی و مضطرب

چنین کودکی چون همانند سازی در محیط اجتماعی وسیع تر را تجربه نکرده و با تردید و اضطراب زندگی می کند و یا اینکه خجل بودن را از طریق همانندسازی با والدین و دیگران آموخته است ، حضور در جمع بیگانه برای او اضطراب آور بوده و چار شب ادراری یا روز ادراری می شود.

7. تولد نوزاد جدید
8. دور بودن والدین

الف) از والدین انتقام بگیرد

ب) استمداد کمک کند.

ج) تلاش کند که روابط مخدوش خانوادگی اصلاح گردد.

9. رنجهای حاصل از مورد تبعیض واقع شدن از جانب والدین
10. انضباط شدید در خانه

11.شب ادراری می تواند گریز گاهی برای کاهش تنشها و فشارهای روانی ناشی از تمایلات برآورده نشده و ناکامی های منتظره و غیر منتظره زندگی باشد.

12. شب ادراری ناشی از دیدن فیلم های مهیج و ترسناک که منجر به کابوسهای بچه ها و شب ادراری می شود.
13. وحشت داشتن از تنهایی ، تاریکی و احساس خطر
14. توقع بی جای والدین از کودک

به والدین توصیه می شود که در صورت وجود شب ادراری در کودکان و نوجوانان خود، نکات زیر را مورد توجه قرار دهند:

1. ابتدا به پزشک اطفال مراجعه کنند و از نظر سلامت دستگاه ادراری مطمئن شوند.
2. در صورت وجود مشکلات دستگاه ادراری به پزشک متخصص کلیه و مجاری ادرار مراجعه شود.
3. در صورت وجود مشکلات عصبی و روانی به پزشک متخصص اعصاب و روان یا روان شناس مراجع شود.
4. به نیازهای عاطفی کودکان و نوجوانان توجه شود و از سرزنش، تحقیر، به رخ کشیدن مشکل در جمع و تنبیه بدنی خودداری شود.(الیاس و جرالد)
5. خر خر شبانه باید به عنوان یک علت احتمالی در شب ادراری در نظر گرفته و درمان شود. (کرباسی و گلستان و اخوان)

 

پروتکل درمانی برای بی اختیاری ادرار

تبادل اطلاعات: در ادبیات تحقیقاتی بارها بر نقش مهم تبادل اطلاعات و ارائه دستورالعمل های مشخص در رابطه با اجرای برنامه درمانی بی اختیاری ادرار تأکید شده است(هاتس، ولان و پترسون،1987). اطلاعات موجود در مورد فراوانی بی اختیاری ادرار و مراحل عمومی یادگیری کنترل رفلکس ادرار باید به زبانی ساده و قابل فهم با والدین و کودک درمیان گذاشته شود. اکثر کودکان از شایع بودن بی اختیاری ادرار بی خبرند و پدر و مادر از این که بفهمند« فقط بچه آنها» این مشکل را ندارد، قوت قلب می گیرند.

استفاده از تصویرمثانه، قضیه را به کودکان و والدین تفهیم می کند. روانشناس ابتدا باید توضیح دهد که چگونه ادرار از کلیه وارد مثانه می شود. مثانه ای که ادرار را مثل کیف در خود نگه می دارد. وقتی مثانه تا حد معینی بزرگ شود، عضلات منقبض می شود. و ادرار وارد لوله ای که در پایین مثانه قرار گرفته ، یعنی پیشابراه، می شود. مثانه پر متورم می شود؛ سپس عضله اسفنکتر درونی باز می شود وباز شدن آن به شخص علامت می دهد که باید توالت برود. روانشناس به فراخور سن شخص می تواند این فرایند را بیشتر یا کمتر توضیح دهد. در اینجا مهم آن است که کودک از آنچه قرار است بیاموزد، – یعنی پر کردن مثانه و سفت کردن عضله اسفنکتر بیرونی تا زمانی که بیدار شود و توالت برود، تصویری داشته باشد. وقتی کودک این کار را آموخت می تواند بدون آن که لازم باشد دائم توالت برود وبرای مدتی طولانی بخوابد. به کودکانی که در طول روز، مکررا (مثلا هشت بار یا بیشتر) و در طول شب چند بار خود را خیس می کنند باید یاد آور شویم که کمی طول می کشد تا یاد بگیرند خودشان را خیس نکنند.

مداخله در رابطه با وضعیت کودک/تغییر دادن پیامدهای رفتار:

زنگ ادرار

دستگاه زنگ ادرار مثل یک عامل کمکی است. که کودک را به محض خیس کردن بیدار می کند. هدف کودک این است که « صدای زنگ را قطع کند» یعنی قبل از به صدا در آمدن دستگاه بیدار شود یا در طول شب خودش را خیس نکند. در صورت امکان روانشناس باید در اولین جلسه درمان ، دستگاه زنگ ادرار را به کودک و والدین نشان بدهد. او گیره ها را به لباس کودک وصل می کند. و با چکاندن چند قطره آب روی گیره ها، طرز کار دستگاه را نشان می دهد. شب هنگام، زنگ باید به مچ دست کودک بسته شود یا با سیم هایی که از آستین پیراهن کودک رد شده اند و به خشتک شورت کودک رفته اند، به دست کودک وصل شود؛

طرز استفاده از زنگ به شرح زیر است.

والدین با به صدا در آمدن زنگ به اتاق کودک می روند و از او می خواهند توالت برود. کودک باید به طور کامل مثانه اش ر ا خالی کند، لباسش را عوض کند و دوباره زنگ را وصل کند. سپس داده ها  ثبت  می شود و کودک بابت اجرای این کارها برچسب می گیرد. وقتی زنگ به صدا در می آید و کودک بیدار نمی شود، توالت نمی رود یا زنگ را دوباره تنظیم نمی کند، والدین باید یکی از برچسب هایش را بگیرند. والدین باید تشویق و جریمه را آرام، عادی و بدون افراط و تفریط انجام بدهند.

مرحله بعد، توصیف مراحل معمول درمان است. درآغاز از کودک انتظار می رود خودش را به اندازه معمول خیس کند ولی با لکه های کوچکتر. سپس دفعات خیس کردن کم می شود. آنگاه کودک رفته رفته یاد می گیرد«زنگ را قطع کند» و قبل از خیس کردن رختخواب بیدار شود. دیری نمی گذرد که کودک بیش از پیش بدون زنگ زدن دستگاه از خواب بیدار می شود و دیگر خودش را خیس نمی کند.

بالاخره از کودک انتظار می رود فواصل بیدار شدن های خود را بیشتر و بیشتر کند و شب بدون نیاز به تخلیه ادرار سپری کند. این فرایند 1تا3 ماه طول می کشد. روانشناس بالینی باید همه چیز را با دقت در نظر بگیرد تا برایش مسجل شود که لکه های ادرار کوچکتر و دفعات ادرار کمتر شده اند. هدفش هم این است که کودک 14 شب متوالی ادرار نکند و سپس پر آموزی اجرا می شود.

روش های پر آموزی

بعد از 14 شب متوالی ادرار نکردن، روش پر آموزی اجرا می شود. کودک در این روش قبل از خواب،6 تا 8 اونس مایع دلخواهش (بجز مایعات ادرار آوری مثل نوشابه و چای ) را می خورد. به کودک و والدینش اهمیت این مرحله یادآوری می شود چون در این مرحله کودک سفت کردن عضله اسفنکتر خود را به طور کامل یاد می گیرد و در مواقعی که لازم است بیدار می شود و توالت می رود. این مرحله درمان باید آن قدر ادامه یابد تا کودک بیش از 14 شب متوالی خشک بخوابد.

استفاده متناوب از زنگ ادرار

مرحله بعدی درمان ، استفاده متناوب از زنگ است تا رفتار جدید خشک خوابیدن شبانه تحکیم شود. روان شناس بالینی به کودک می گوید . والدینش بعضی شب ها بعد از خوابیدن او ، زنگ را قطع می کنند و چون کودک نمی داند کدام شب زنگ قطع شده، او می تواند شب را بدون نیاز از زنگ قطع کند.

والدین باید در هفته اول ، دو شب زنگ را قطع کنند . سپس بعد از هر هفته خشک خوابیدن  کودک، تعداد قطع زنگ را بیفزاید و این کار را آنقدر ادامه بدهند تا به طور کلی زنگ را قطع کنند. و در این مقطع باید به طور کلی زنگ را بردارند. باید به والدین متذکر شد برگشت اختلال چیز عجیبی نیست. اما اگر به مدت 2 ماه بیش از یک بار در ماه  رخ داد، باید دوباره زنگ را وصل کنند. تا کودک 30 شب متوالی خشک بخوابد. استفاده از روش پر آموزی و برنامه متناوب ، برگشت را خیلی کم می کند، وقتی هم که برگشت رخ می دهد، با اجرای مجدد روش زنگ، به سرعت برطرف می شود.

حمایت از کودک در جریان درمان و انگیزه داشتن والدین جهت اجرای برنامه درمانی ، نقش مهم در توفیق برنامه دارد. لذا مصاحبه انگیزشی نیز در آغاز می تواند مفید باشد.

بحث و نتیجه گیری:

اختلالات دفعی، بیشترین شیوع را در کودکان و نوجوانان دارد. در بحث درمان،  آموزش والدین و دادن اطلاعات جامع و همه جانبه به آنها بسیار ضروری است. در واقع درمان این اختلالات در درجه اول  بیشتر معطوف آموزش والدین و در دردرجه دوم آموزش فرد مبتلا است. والدین در جهت  درمان این اختلالات مداخله کننده های اصلی می باشند. لذا ضرورت دارد. از اختلال فرزنشان آگاهی کافی داشته و نحوه برخورد مناسب و عوامل بوجود آورنده و زمینه ساز مشکل فرزندشان را به خوبی بشناسند. در انواع اختلالات دفعی ما در بسیاری موارد  شاهد، نداشتن مهارت لازم جهت توالت رفتن در کودک هستیم. بنابراین در درجه اول ، جهت پیشگیری از این اختلال باید شیوه صحیح آموزش “توالتی کردن” کودک را به والدین آموزش داد. و در صورتی که ما با اختلال سرو کار داشتیم. پس از شناسایی نوع اختلال ، آموزشی به فراخور مشکل به والدین بدهیم. در این مقاله سعی برآن بوده که اطلاعات جامع در مورد عوامل زمینه ساز این اختلالات جهت مداخله و همچنین اطلاعات ضروری برای  انوع اختلالات دفعی، جهت تشخیص نوع اختلال و دادن آموزش لازم درخور مشکل گنجانده  شود.

منابع:

 

-اخوان علیزاده، الهه. شب ادراری کودکان.تربیت شماره9 . صفحه 36

– اسلامپونچی ، علی . آنچه والدین باید درباره شب ادراری کودکان بدانند. مجله استثنایی شماره 46 ص 58

– الیاس،محمد. جرکینز،جرالد(1976). ترجمه: صافی، ناصر. نگرشی نو بر درمان شب ادراری کودکان. پیوند

– القوصی ،عبدالعزیز. ترجمه خاجعلی فرد، مرتضی.رشد معلم 44

– به پژوه ،احمد(1370).از شب ادراری کودکان چه می دانیم. پیوند. ش 58

– بی اختیاری ادرار و شب ادراری .مجله تربیت ، سال نهم ،شماره 4- ص30.

– بی اختیاری ادرار و شب ادراری .مجله تربیت، سال نهم ،شماره 5- ص33.

– بی اختیاری ادرار و شب ادراری .مجله تربیت، سال نهم ،شماره6- ص39.

– جلیلی، بهروز.مقاله پژوهشی بررسی بی اختیاری ادرار در کودکان مراجعه کننده به مرکز روانپزشکی شهید اسماعیلی تهران . مجله: اندیشه و رفتار، ش21.

– سعید الذاکرین،منصوره. شفیعی ،فروغ . حیدرنیا، علیرضا. کاضم نژاد، انوشیروان. مقاله پژوهشی بررسی روش های درمان دارویی وآموزشی در شب ادراری کودکان. اندیشه و رفتار.ش 47

– سلحشور، ماندانا . مقاله شب ادراری در کودکان. پیوند

– شرودر، کارولین اس. گوردون، بتی ان. ترجمه مهرداد فیروزبخت. نشر: دانژه، چاپ اول 1385

– مهرابی زاده ،مهناز.  مقاله علت شناسی و درمان شب ادراری.فصلنامه دانشگاه تربیت مدرسه . شماره 7

– کاپلان سادوک. ترجمه : رضاعی ، فرزین.

[1] Elimination disorder

[2] Encopresis

[3] enuresis