اختلال اضطراب جدایی (separation anxiety disorder )

اضطراب جدایی یک پدیده رشدی جهانی است که در کودکان ، حدود یک سالگی ظاهر می شود و نشان دهنده آگاهی کودک از جدا شدن او از مادر یا مراقب اولیه است . ابراز درجاتی از اضطراب جدایی در کودکانی که نخستین بار وارد مدرسه می شوند  نیز طبیعی شمرده می شود؛ با این وجود، اختلال اضطراب جدایی ، زمانی تشخیص داده می شود که به هنگام جدایی از منبع وابستگیِ اساسی، اضطراب مفرط نامتناسب از نظر رشدی ظاهر می گردد .

کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی ( SAD ) در باره ترک کردن مراقبت کنندگان خود که از لحاظ عاطفی به آنها دلبسته اند، اضطراب بیش از اندازه دارند. این کودکان نگران آن هستند که مصیبت یا صدمه ای به آنها یا مراقبت کنندگانشان وارد شود. بسیاری از این کودکان برای اجتناب از جدایی، از رفتن به مدرسه، اردوهای تابستانی، یا فعالیت با دوستان امتناع می کنند ( انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013).

خصوصیت اساسی این اختلال، اضطراب شدیدی است که هنگام جدایی از والدین، خانه یا سایر محیط های آشنا ظاهر می گردد. سطح اضطراب کودک ممکن است به حد وحشت یا هراس برسد. ترس ها، اشتغال های ذهنی  و نشخوارهای ذهنی بیمارگونه از خصوصیات این اختلال هستند. این کودکان از این می ترسند که یکی از افراد نزدیکشان در غیاب آنها دچار صدمه شده یا اتفاق وحشتناکی به هنگام دوری از مراقبین مهمشان برای آنها روی دهد . ترس از گم شدن و دزدیده شدن و هرگز دوباره پدر و مادر را ندیدن، از ترس های شایع است .

نوجوانان ممکن است مستقیماً اضطرابی را در مورد جدایی از کسی که نقش مادری برای آنها دارد نشان ندهند؛ با این وجود، الگوهای رفتاری آنها ممکن است منعکس کننده اضطراب جدایی باشد. مثلاً برای ترک منزل ابراز نارحتی کنند، در فعالیت های فردی درگیر شوند، و از کسی که نقش مادری دارد به عنوان کمک در خرید لباس یا ورود در فعالیت های اجتماعی یا تفریحی استفاده کنند. اختلال اضطراب جدایی در کودکان غالباً با تصور مسافرت یا در جریان مسافرت دور از خانه ظاهر می گردد. چنین کودکانی ممکن است از رفتن به اردو، مدرسه، یا حتی خانه دوستانِ خود امتناع کنند .

طبق DSM-5 اختلال اضطراب جدایی، حداقل شامل سه علامت مربوط به نگرانی مفرط در ارتباط با جدایی از فرد مورد وابستگی عمده وجود دارد. نگرانی ممکن است به صورت اجتناب از رفتن به مدرسه، ترس و نارحتی موقع جدایی، شکایت های مکرر نظیر علایم جسمی به صورت سردرد و دل درد به هنگام انتظار جدایی، و کابوس های مربوط به مسائل جدایی تظاهر نماید .

ملاک های تشخیصی DSM-5  برای اختلال اضطراب جدایی

A:  ترس یا اضطراب نامتناسب با رشد وبیش از اندازه در باره جدایی از کسانی که فرد به آنها دلبسته است. به صورتی که توسط حداقل سه مورد زیر مشخص می شود:

1. ناراحتی بیش از حد و مکرر هنگام پیش بینی یا تجربه کردن جدایی از خانه یا از اشخاص دلبسته اصلی.
2. نگرانی مداوم و بیش از حد در مورد از دست دادن اشخاص دلبسته اصلی یا در مورد وارد شدن ِصدمه احتمالی به آنها، مانند بیماری، جراحت، بلایا، یا مرگ.
3. نگرانی مداوم یا بیش از حد در مورد واقعه ناگوار (مثل گم شدن، مورد آدم ربایی قرار گرفتن، تصادف کردن، مریض شدن) که موجب جدایی از شخص دلبسته اصلی شود.
4. اکراه یا امتناع متناوب از بیرون رفتن، دور شدن از خانه ، رفتن به مدرسه،رفتن به محل کار، یا جای دیگر به علت ترس از جدایی.
5. ترس یا بی میلی مداوم و بیش از حد در مورد تنها یا بدون اشخاص دلبسته اصلی بودن در خانه یا محیط های دیگر.
6. بی میلی یا امتناع مداوم در خوابیدن دور از خانه یا به خواب رفتن بدون نزدیک بودن به شخص دلبسته اصلی.
7. کابوس های مکرر که موضوعات جدایی را در بر دارند.
8. شکایت های مکرر نشانه های جسمانی (مثل سردرد، دل درد، تهوع ، استفراغ) وقتی جدایی از اشخاص دلبسته اصلی روی می دهد یا انتظار می رود.
9. B. این ترس، اضطراب ، یا اجتناب مداوم است، حداقل 4 هفته در کودکان و نوجوانان و معمولا 6 ماه یا بیشتر در بزرگسالان ادامه می یابد.
10. C. این اختلال، ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.
11. D. این اختلال با اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود، مانند امتناع از ترک کردن خانه به علت مقاومت بیش از حد در برابر تغییر در اختلال طیف اوتیسم، هذیان ها یا توهمات مربوط به جدایی در اختلالات روان پریشی؛ امتناع از بیرون رفتن بدون همراه قابل اعتماد در آگورافوبی؛ نگرانی ها درباره بیماری یا صدمه دیگر که برای افراد مهم دیگر روی دهند در اختلال اضطراب فراگیر؛ یا نگرانی ها درباره مبتلا بودن به یک بیماری در اختلال اضطراب بیماری.

همه گیر شناسی

شیوع اختلال اضطراب جدایی حدود 4 درصد در بچه ها و نوجوانان در سنین پایین تخمین زده می شود. اختلال اضطراب جدایی در بچه های کوچکتر بیشتر از نوجوانان دیده می شود و شیوع آن در دختر و پسر یکسان گزارش شده است. شروع ممکن است در سال های پیش از مدرسه باشد، اما بیش از همه در سنین 7 تا 8 سالگی دیده می شود. شیوع اختلال اضطراب جدایی بین 3 تا 4 درصد کودکان دبستانی و 1 درصد نوجوانان تخمین زده می شود. میزان اختلال اضطراب منتشر در کودکان مدرسه 3 درصد تخمین زده می شود، میزان فوبی 1درصد ، و میزان فوبی های ساده 4/2 درصد است. در نوجوانان شیوع اختلال هراس در طول عمر 6/0 درصد، و شیوع اختلال اضطراب منتشر 7/3 درصد گزارش شده است.

سبب شناسی

 عوامل روانی – اجتماعی

بچه های کوچک، که رشد نیافته و وابسته به نقش مادری هستند، آسیب پذیری خاصی برای اضطراب مربوط به جدایی دارند. رابطه بین مزاج ( خلق و خو) و استعداد ابتلاء به اضطراب جدایی مورد تحقق قرار گرفته است. گرایش مزاجی به شرمگین بودن غیرعادی و کناره گیری در موقعیت های ناآشنا به نظر می رسد یک الگوی واکنشی پردوام است، و بچه های کوچک واجد این تعامل، در خطر بالاتر ابتلاء به اختلالات اضطرابی در چند سال بعدی زندگی هستند .

دلبستگی نا ایمن : بین کیفیت روابط دلبستگی در کودکی و شیوع اختلالات اضطرابی از جمله اضطراب جدایی ارتباط وجود دارد. الگوی خاصی از دلبستگی نا ایمن بخصوص دلبستگی ناایمن- دوری جو ، اضطراب بعدی را پیش بینی می کند ( اسبورن و همکاران، 2002).

عوامل یادگیری

نداشتن مهارت های سازگاری مناسب در والدین:  این امر بر فرایندهای یادگیری اجتماعی که به الگو گیری از والدین توسط کودک منجر می گردد بسیار موثر است و موجب می گردد تا کودک دچار آسیب گردد و کودک راهبردهای ناسازگار و غیر کارآمد را می آموزد. علاوه بر این، مشکلاتی که از طریق والدین درونی سازی می شود ممکن است بر کیفیت ارتباط و تعامل او و کودکش تاثیر بگذارد. از طرفی، اضطراب والدین به مخدوش کردن نتایج درمانی کودک نیز منجر می شود. به زعم سوتاهم-گرو و همکاران(2001)، هر چقدر والد یا والدین سطوح بالایی از نشانگان افسردگی را گزارش کنند، امید کمتری به اثربخشی درمان شناختی رفتاری در کودکان و نوجوانان وجود دارد.

سطح اضطراب و ناامنی خود والدین : اضطراب ممکن است از راه الگوسازی مستقیم از والدین به کودک منتقل شود. اگر یکی از والدین ترسو باشد، احتمال بیشتری هست که کودک دچار انطباق فوبیک به موقعیت های تازه خصوصاً محیط مدرسه گردد.

علی رغم وجود شواهدی دال بر تاثیرگذاری وراثت و عوامل محیطی بر شکل گیری اضطراب دوران کودکی وجود دارد، اما برخی از پژوهش ها نشان می دهند که کودکانی که والدین مضطرب داشته اند 2 تا 7 بار بیش از کودکانی که والدین مضطربی نداشته اند، ممکن است به اختلالات اضطرابی دچار شوند(کپز و همکاران،1996؛ به نقل از بارت و فرل،2007).

سطوح بالای اضطراب در والدین به عدم شکل گیری مناسب مهارت های سازگاری در آنها منجر می گردد. و همین تعامل های پر استرس و اضطراب را نیز به فرزندان خود انتقال می دهند( گینزبرگ،2004).

آنچه روشن است، تاثیر غیر قابل انکار اضطراب والدی برتعاملات والد- کودک است، بنابراین، اگر قصد درمان کودک را داشته باشیم نباید از نقش والدین چشم پوشی کنیم. از همین رو، در ادامه به درمان شناختی-رفتاری و نقش ارزشمند والدین و خانواده ها در درمان و ارتقاء پیامدهای بلند مدت آن بر کودکان دارای اختلالات اضطرابی پرداخته شده است.

محافظت بیش از حد : والدینی که مراقبت محبت آمیز برای کودکان خردسال خود تامین می کنند از پیدایش اختلال اضطراب جدایی و مشکلات اضطرابی دیگر بعدها در کودکی پیشگیری می کنند ؛ اما بعضی از والدین به نظر می رسد با محافظت بیش از حد آنان از خطرات مورد انتظار یا مبالغه در معرفی خطرات ، اضطراب را به آنان می آموزند . مثلاً پدر و ماردی که به هنگام رعدوبرق در داخل اتاق از ترس دولا می شوند به کودک می آموزند که همان کار را بکند . پدر و مادری که از موش و حشرات می ترسند عاطفه ترس را به کودک خود منتقل می سازند . برعکس ، پدر و مادری که هنگام اولین نگرانی فوبیک کودک از حیوانات ، شدیداً بر او خشم می گیرند ممکن است از راه ابراز خشم بسیار شدید خود موجب پیدایش ترس فوبیک در او گردند .

تجربه های جدایی: سابقه کودک، غالباً دوره قابل توجه جدایی را در زندگی کودک نشان می دهد ، بخصوص به علت بیمار شدن و بستری شدن ، بیماری والدین ، فقدان والدین ، یا نقل مکان جغرافیایی . دوره شیرخوارگی بیمار باید از نظر قرائن اختلالات جدایی – تفرد و فقدان نقش مادری کافی دقیقاً بررسی شود . استفاده از خیالات ، رویاها ، محتوای بازی ، و مشاهده مستقیم کودک کمک زیادی برای تشخیص می کنند . نه تنها محتوای تفکر بلکه نحوه ابراز آنها نیز باید مورد توجه قرار گیرد . اشکال حافظه در ابراز مطالب مربوط به جدایی ، یا دگرگونی آشکار در نقل این مایه ها رگه هایی برای رسیدن به تشخیص اختلال اضطراب است .

عوامل ژنتیک

مزاج یا خلق و خو : مجموعه مزاجی شاملِ مهار شدگی رفتاری، شرمگینی مفرط، میل به کناره گیری از موقعیت های ناآشنا، و اضطراب جدایی همه احتمالاً دارای یک سهم ژنتیک می باشد.

والدین مبتلا به اختلالات اضطرابی : مطالعات خانوادگی نشان داده اند که فرزندان بیولوژیک والدین مبتلا به اختلال اضطرابی بیشتر در معرض ابتلاء به اضطراب جدایی در دوران کودکی هستند. والدین مبتلا به اختلال هراس و گذرهراسی به نظر می رسد احتمال بیشتری هست که کودک مبتلا به اختلال اضطراب جدایی داشته باشند.

هم زمانی سایر اختلالات : اختلال اضطراب جدایی و افسردگی در دوران کودکی همپوشی پیدا می کنند و بعضی از متخصصین اختلال اضطراب جدایی را یکی از ویژگی های اختلال افسردگی می دانند.

سایر ویژگی های بالینی

مشکلات خواب : مسائل خواب فراوان است و ممکن است مستلزم این باشد که کسی پهلوی کودک انتظار بکشد تا زمانی که او به خواب رود . کودک ممکن است در رختخواب والدین خود بخوابد یا اگر در اتاق خواب آنها بسته باشد پشت در بخوابد. کابوس و ترس های بیمارگونه از سایر تظاهرات این نوع اضطراب هستند.

ترس های متعدد : خصوصیات فرعی مشتمل است بر ترس از تاریکی و نگرانی های خیالی و غریب ، کودک ممکن است چشم هایی را ببیند که به او خیره شده یا با هیاکل افسانه ای یا غول هایی که در اطاق خواب به سوی او دست دراز می کنند اشتغال ذهنی پیدا کند.

توقع زیاد و توجه خواهی افراطی : بسیاری از کودکان بسیار پرتمنا شده و در کار افراد بالغ مزاحمت ایجاد کرده و برای رفع اضطراب های خود به توجه دائم نیاز پیدا می کنند. علائم وقتی که جدایی از افراد مهمی که نقش مادری دارند ضرورت می یابد ، ظاهر می گردند .

مشکلات جسمی : غالباً علائم گوارشی بصورت تهوع، استفراغ و دل درد پیدا می کنند و از دردهایی در قسمت های مختلف بدن، گلودرد، و علائمی شبیه سرماخوردگی شکایت می کنند.

شایع ترین اختلال اضطرابی که با اختلال اضطراب جدایی توأماً دیده می شود جمع هراسی است ، که تقریباً در ثلث موارد ارجاع شده اختلال اضطراب جدایی مشاهده می شود.

سیر و پیش آگهی

سیر و پیش آگهی اختلال اضطراب جدایی متغیر و مربوط به سن شروع ، طول مدت علائم و پیدایش اختلالات اضطرابی و افسردگی توأم است . بچه های کوچکی که ضمن احساس نارحتی در مدرسه حاضر می شوند عموماً پیش آگهی بهتری نسبت به نوجوانانی که ضمن تجربه اختلال از حضور در مدرسه به مدت طولانی خودداری می کنند ، دارند .

درمان

طرح درمانی چند وجهی شامل درمان شناختی – رفتاری، آموزش خانواده، و مداخله های روانی – اجتماعی_خانوادگی در مدیریت ابتدایی اختلال اضطراب جدایی توصیه می شود.

درمان شناختی – رفتاری در حال حاضر به عنوان درمان ردیف اول برای انواعی از اختلالات اضطرابی کودکان از جمله اختلال اضطراب جدایی توصیه می شود . روش های شناختی خاص و تمرینات تن آرامی نیز اجزائی از درمان مناسب برای کودکان ، به منظور تأمین مکانیزم هایی است که برای کنترل اضطراب خود از آن استفاده نمایند . مداخله های خانوادگی در مداوای اختلال اضطراب جدایی ممکن است بی نهایت حائز اهمیت باشد ، بخصوص در کودکانی که از رفتن به مدرسه امتناع می کنند ، تا ضمن تأمین حمایت مناسب حضور کودک در مدرسه بطور جدی تشویق شود.

امتناع از حضور در مدرسه توأم با اختلال اضطراب جدایی را باید یکی از فوریت های روانشناسی شمرد. یک طرح درمانی جامع ، کودک، والدین ، همتاهای کودک و مدرسه را دربرمی گیرد . کودک باید تشویق شود که در مدرسه حضور یابد، اما وقتی حضور تمام وقت در مدرسه برای کودک توانفرسا است، باید برنامه ای تدوین شود که وقت صرف شده در مدرسه بطور پیشرونده افزایش یابد.

تماس تدریجی با شیء اضطراب انگیز نوعی تعدیل رفتاری است که در مورد هرنوع اضطراب جدایی قابل استفاده می باشد. از روش های شناختی – رفتاری می توان در روان درمانی استفاده کرد، از جمله رویاروسازی با جدایی های ترساننده و روش های شناختی نظیر استفاده از عبارات مقابله ای توسط کودک برای بالا بردن احساس تسلط و خودمختاری.

درمان های زیستی: بیر ماهر و همکاران ( 2003) تاثیر استفاده از داروی فلوکسی تین را در درمان انواع اختلالات اضطرابی ارزیابی کردند و دریافتند که این دارو مفید است.

نگارنده: اصغر فروع الدین عدل/ روانشناس بالینی و عضو هیئت علمی دانشگاه